搜索
新生儿消化道出血的护理护理查房护理查房一、病史介绍二、护理体检三、实验室检查四、辅助检查五、社会心理学六、治疗护理经过七、护理诊断及护理措施一、病史介绍4121任李燕之子男5天住院号524027诊断：消化道出血，新生儿高胆红素血症患儿因“呕吐伴血便半天”于2017年10月19号10点36分入科。患儿男，生后5天，系孕2产2孕39+2周平产出生，否认窒息抢救史，出生时APGAR评分不详，出生体重3760g。无过敏史。半天前无明显诱因下始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血丝，大便可见褐色血便，伴皮肤黄染，无抽搐抖动，无发热，无气促发绀，母亲有乳头破裂。二、护理体检入院查体：体温37.1℃，呼吸60次/分，脉搏156次/分，体重：3.625Kg，精神软，反应一般，皮肤重度黄染，前囟平软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率156次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，脐部可见渗血，肌张力正常，原始反射正常。辅助检查：入院后测经皮胆红素13.2mg/dl。三、实验室检查•2017-10-19查血气分析：pH7.394，二氧化碳分压35.6mmHg，氧分压89.6mmHg，实际碳酸氢根22.0mmol/L，标准碳酸氢根22.9mmol/L，细胞外液碱剩余-3.1mmol/L，全血碱剩余-1.8mmol/L，总二氧化碳23.1mmol/L，氧饱和度96.7%，氧含量16.1ml/dl•2017-10-19查粪便常规+OB:粘液2+，隐血试验4+，白细胞2-4/HP，红细胞0-3/HP。•2017-10-20查甲状腺功能5项+新生儿生化：丙氨酸氨基转移酶12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶33U/L，AST/ALT2.75，总胆红素295.5μmol/L，直接胆红素14.9μmol/L，间接胆红素280.6μmol/L，血糖测定5.77mmol/L，尿素5.3mmol/L，肌酐43μmol/L，肌酸激酶103U/L，肌酸激酶-MB18U/L，钾4.6mmol/L，钠139.1mmol/L，钙2.24mmol/L，超敏CRP0.2mg/L，•2017-10-19查血常规+血型+网织红细胞计数:白细胞总数11.8*10^9/L,粒细胞分类数0.70，网织红细胞百分比0.020。三、实验室检查2017-10-19((超声)心脏(含多普勒.左心功能.室壁运动)):动脉导管未闭（小）2017-10-19((超声)肝胆胰脾+肾+输尿管):脾肋下未及，肝、胆、胰、双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张，腹腔积液伴多条絮状光带肠腔胀气2017-10-19((超声)小儿头颅):头颅扫查未见明显异常2017-10-19(普通摄片):1腹部平片目前未见明显急腹症征象；2腹部膨隆四、社会心理史出生于浙江绍兴市越城区，父母支持治疗。疼痛评分：0分入院BradenQscale评分：28分五、治疗转归患儿住院6小时医嘱予禁食，血糖、血压监测，记24小时尿量，维生素K1针肌注，氨基酸组静脉营养治疗。入院时患儿呕吐黄白色粘液一次，量中等，解大便一次，伴少许粘液、血丝，量中等，腹软，未扪及包块，肠鸣音减弱。小儿外科金医生会诊考虑：腹膜炎，消化道出血，新生儿高胆红素血症，建议转上级医院进一步治疗。因本院条件有限，现予转浙江省儿童医院进一步明确诊治。现患儿在医护陪同下，救护车转省儿保进一步治疗，相关安全注意事项已告知，家属能配合。六、护理诊断体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多，奶量及液体摄入不足等有关。活动无耐力：与血容量减少周围循环衰竭有关排便异常：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。营养失调（低于机体需要量）：与消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。潜在并发症：窒息，与呕血，呕吐奶液有关六、护理诊断与护理措施•体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多，奶量及液体摄入不足等有关。•护理措施：•1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血做好输血准备•2、密切观察神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、腹部情况、周围静脉的充盈度•3、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，必要时行心电监护•4、提供舒适体位•5、做好口腔护理•患儿住院期间生命体征平稳，无明显脱水貌六、护理诊断与护理措施•活动无耐力：与血容量减少周围循环衰竭有关•护理措施：•1、遵医嘱给予静脉输液、输血。•2、观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。•3、提供舒适环境，温湿度，注意保暖•4、做好各项基础护理•患儿住院期间精神反应尚可，四肢活动可七、护理诊断与护理措施排便异常：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。护理措施：1、注意观察粪便颜色、性质、形状、量及排便的次数，做好记录。2、及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。3、根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。患儿住院期间解大便一次，伴少许粘液、血丝，量中等七、护理诊断与护理措施营养失调（低于机体需要量）：与消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。护理措施：1、小量出血者遵医嘱予母乳配方奶喂养，少食多餐，可予q2h喂养2、大量出血者不能进食者可遵医嘱给予静脉补充营养，必要时可给予静脉高营养补充营养（脂肪乳等）。3、评估患儿腹部情况，观察有无腹胀，肠型，肠鸣音有无亢进患儿住院期间通过静脉营养支持，未出现营养低于机体需要量，无贫血貌六、护理诊断与护理措施潜在并发症：窒息，与呕血，呕吐奶液有关护理措施：1、加强观察生命体征和呕吐情况，呕吐时将患儿头偏向一侧，使呕吐物易于呕出，防止窒息2、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等患儿住院期间未出现窒息情况参加人员：许旭黎许爱红任敏丽倪佳燕张叶钗丁莎莎胡丹娜唐炎园黄演寅奕丹丹单珮徐杉谢露萍新生儿消化道出血相关知识定义消化道出血系指血液从食管、胃呕出或经肛门排出。新生儿消化道出血有其特点，病因与较大儿童有所不同。当失血量较多时，更容易引起休克。如处理不及时，容易引起死亡。分类一、按出血部位分类：以十二指肠提肌（Treitz韧带）为界1.上消化道出血2.下消化道出血二、根据出血原因分类：1.全身性疾病：出血性疾病、感染性疾病：2.胃肠道局部病变：应激性溃疡、胃食管返流、先天性肠旋转不良、新生儿坏死性肠炎等常见消化道出血的病因及临床特点一、咽下母血（咽下综合症）：1.病史：（1）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。（2）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入母血。2.表现：生后1-2天呕吐咖啡色胃内容，一般情况好无贫血貌或失血休克表现。3.与新生儿自身出血鉴别Apt试验(碱变试验)方法：取呕吐物或血便1ml，加水5ml混均后，在离心机上以2000转/分的速度离心2分钟后取上清液5ml，加1%NaOH溶液1ml，混合后静置2分钟，观察上清液。结果：新生儿自身出血——不变色咽下母血——黄棕色二、应激性溃疡：引起应激性溃疡的诱因：1.中枢神经系统损害：HIE（缺血缺氧性脑病）、颅内出血、化脑2.窒息缺氧3.其他：如低血糖、寒冷损伤综合症4.重症感染三、新生儿出血症：由于缺乏VitK，影响VitK依赖因子（Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）的合成。病因：1.出生时血中VitK水平普遍较低。2.母乳中VitK很少。3.肠道菌群未建立，产生VitK较少。4.肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响VitK的吸收。5.肠道菌群受抑制，VitK合成不足。6.母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等。临床表现：1.症状出现时间：早发型——生后24小时出现经典型——生后2～5天出现晚发型——生后1个月左右常见出血部位：胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿血、早产儿多见颅内出血。3.化验：延长——凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。正常——出血时间、血小板计数、纤维蛋白原。四、新生儿坏死性小肠结肠炎由多种原因引起的肠壁缺血缺氧或肠粘膜损伤而发生的肠粘膜缺血性坏死。1）病因：早产儿（WT1500g）多发1.各种原因致肠壁缺血缺氧及再灌注损伤2.喂养因素如奶方过浓，渗透压过高3.细菌感染2）临床：腹胀、呕吐、腹泻、便血便血特点——病程1～2天或数天后才出现，可呈鲜血、果酱样或便中带血或仅有潜血（+）五、引起消化道出血的外科疾病常见：1.先天性肠旋转不良2.消化道重复症3.肛门、直肠、乙状结肠病变少见：肠息肉、美克尔憩室、肠系膜血管栓塞、嵌顿疝、肠套叠。辅助检查一、血液学检查：包括全血常规、血小板计数和功能检查、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间检查。二、纤维内窥镜检查：1978年Lietman首次为新生儿做内窥镜检查。优点：直接观察病变部位，取活组织检查；在急性出血24～48小时内止血。适应症：经一般止血治疗仍出血不止，无休克、胃肠道穿孔等并发症，体重在1500克以上镜下表现：主要为溃疡、糜烂、和炎症。三、放射学检查：1.腹部平片2.钡剂或泛影葡胺造影3.同位素扫描诊断步骤一、排除假性呕血和/或便血二、排除全身性出凝血障碍疾病三、对出血进行初步定位：临床上根据呕血、便血的颜色进行初步定位：上消化道出血呕血为主量少，呕咖啡色血量多，呕鲜血或暗红色血黑便量少，柏油便3ml量多，停留时间短-鲜红暗红黑便的形成Hb的铁细菌、酶硫化铁黑柏油样肠内硫化物黑柏油便与胎便或移行便相鉴别：黑便胎粪粘稠性很差稠反光－＋大便边缘尿布显红－便潜血＋－镜检ＲＢＣ＋－下消化道出血以血便为主鲜红血丝—乙状结肠下—直肠肛门色深—出血部位越高—回盲瓣以上呕血：量大，肠腔内压力胃内压力—呕血治疗一、即刻措施：1.体位：平卧或头低位。2.禁食3.保暖4.循环不良者吸氧5.完成相关检查：病史、血型、交叉配血、测Hb、Hct（红细胞比容）、Plt（血小板）、BT（出血时间）、CT（凝血时间）、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。6.监测：精神、神志、面色、血压、脉搏、尿量。二、输液及输血：目的：恢复血容量，纠正休克。恢复血液携氧容量。补充凝血因子,止血。（一）估计失血量：1.丢多少补多少2.根据Hb下降估计：Hb下降1g——失血量6ml/kg3.根据血液动力学估计当失血量占血容量的百分数：10%一般无明显临床表现10-20%面色苍白、精神萎靡、脉搏增快、肢端凉、气急、血压正常或下降20-30%明显苍白、嗜睡、皮肤发花、四肢凉、脉搏细数、脉搏160次/分、呼吸困难、血压下降、尿量减少。30%意识不清、面色死灰、脉搏扪不到、血压测不到当失血量占血容量的百分数：10%补充电解质液即可10～20%早期休克症状，经输液不见好转、不稳定者——输血20%尽早输血，严重病例开始可直接推注5-10ml/kg出血量的估计：出现黑便60ml少量——无呕血及肉眼血便，胃液或大便潜血（+）——出血量20ml中量——间歇或持续呕血/肉眼血便，不伴循环障碍大量——一次出血200ml，短期内呕出或排出大量鲜红或暗红色血+循环衰竭，临床出现休克症状，或者24小时内丧失循环血量的20-25%新生儿输血量一般约为10～30ml/kg，所需液量应为输血量的2～3倍。输血注意事项：血温不要过低输血速度不要过快，尤其早产儿20ml/h急性失血输血量(全血量)=（预期Hb量-测得Hb量）xkgx6压积球量=全血量的1/3三、病因治疗：1.咽下综合症：温盐水洗胃1～2次。2.新生儿出血症：VitK11～5mg入壶、肌注，连用3～5天。3.免疫性血小板减少：强的松1mg/kg/d分3次口服。4.应激性溃疡：1)治疗原发病2)H2受体阻滞剂：甲氰咪呱2～3mg/kg/次+10%GS10～20mlQ4h～Q6h使用出血停止后，继用2～3天。雷尼替丁1～3mg/kg/dQ8h～Q12h3)纤维胃镜下止血：广泛渗血：纤维蛋白原、止血胶喷洒，激光扫描光凝血。局部出血：激光光凝，微波透照等。4)胃管内注入凝血酶：凝血酶每10mlNS含凝血酶1000～2000u必要时4～6小时重复1次。5)胃管内注入去甲肾上腺素（正肾）：正肾：1mg溶于冰NS5～10ml，必要时4～6小时重复6