新生儿溶血三项检测的临床应用000

新生儿溶血三项检测的临床应用有报道:占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、婴血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类29个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。ABO溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或ABO血型抗体正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAAAO抗B抗体BBBBO抗A抗体ABAB无ABO血型与抗体ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABO血型不合中约20%发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。Rh溶血病的病因和发病机制Rh基因编码Rh抗原的两个基因是RHD和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在d基因;RHD基因编码D抗原，RHCE基因的编码产物为C/c和E/e，C和E一起遗传，排列为DCE；无d抗原;d表示D阴性表现型;RHD和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有8种形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质首次妊娠末期或胎盘剥离经过2-6月以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血0.5～1ml胎儿已娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.05～0.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约5%发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。临床表现临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周实验室检查血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白145g/L可诊断为贫血;网织红细胞增高（第一天6%）;血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验：又称Coombs’试验，利用抗球蛋白抗体作为第二抗体，连接与红细胞表面抗原结合的特异抗体，使红细胞凝集。经常用作试验的有两类方法。•直接试验：是检查被检红细胞上有无已结合的不完全抗体（包括IgG类的抗A或抗B）。•间接试验：是检查血清中游离的不完全抗体（包括IgG类的抗A或抗B）。直接Coombs试验抗人免疫球蛋白自身抗体注意事项•标本采取后应立即进行试验，延迟试验或中途停止可使抗体从细胞中丢失。•抗球蛋白试剂应按照说明最适稀释度使用，否则可产生前带或后带现象而误认为阴性结果。•受检红细胞一定要用盐水洗涤3次，除去红细胞悬液混杂的血清蛋白，以防止假阴性结果。•最好对阴性结果进行核实，即在该试管中再加1滴IgG致敏红细胞如结果为阳性，则表示试管内的抗球蛋白试剂未被消耗，阴性结果可靠。•如需了解体内致敏红细胞的Ig类型，则可分别以抗IgM或抗C3单价抗球蛋白试剂进行试验。注意事项•红细胞上吸附抗体太少,直接抗球蛋白试验可成假阴性反应。•全凝集或冷凝集血液标本中有很多网织红细胞且抗球蛋白试剂中含有抗转铁蛋白时，均可使红细胞发生凝集。•试剂：多特异性抗球蛋白试剂（IgG、C3d）；阳性对照细胞[IgG抗D致敏的5%Rh(D)阳性红细胞生理盐水悬液。取3人份O型红细胞等量混匀，经生理盐水洗涤后取压积红细胞，加等量抗D血清，至37℃水浴致敏1小时，取出后用生理盐水洗涤3次压积红细胞洗涤配成5%红细胞生理盐水悬液]；阴性对照细胞（正常人5%红细胞生理盐水悬液。取3人份O型红细胞等量混匀，经生理盐水洗涤后取压积红细胞，配成5%红细胞生理盐水悬液）。间接Coombs试验抗人免疫球蛋白同种异型抗体注意事项•如血清与相应红细胞在37℃水浴中致敏1小时，75%的抗体吸附于红细胞上，如致敏2小时，则抗体吸附达95%；如以低离子盐水溶液代替生理盐水配制5%红细胞悬液，则致敏时间可减少至15-30分钟，但抗Fy抗体需较长的孵育时间。•红细胞洗涤应迅速、彻底。要将生理盐水用力冲入管底，使管底红细胞松散分离。要防止手上的蛋白质污染。1滴1:4000稀释的血清可中和抗球蛋白血清1滴，导致假阳性结果。•离心速度和时间非常重要，应取能使阳性对照管出现阳性反应的最小离心力和最短离心时间。注意事项•当红细胞上的抗体分子数量在500个以上时在有利于抗球蛋白与不规则抗体的结合，当红细胞上抗体数量较少，可通过反复离心、摇摆，在离心的方法，增加抗原抗体的接触，提高阳性率。•如果检测的抗体为补体依赖抗体，则必须加入新鲜AB型血清.•试剂：多特异性抗球蛋白试剂（IgG、C3d）；已知抗体血清（用于检测特殊红细胞抗原）：5%已知抗原的红细胞盐水悬液（用于检测血清中不完全抗体）；5%D阳性红细胞盐水悬液（阳性对照用）；不完全抗D血清：AB型血清。抗人球蛋白试验的应用•直接法：常用于新生儿溶血症、自身免疫性溶血症、特发性自身免疫性贫血和医源性溶血性疾病等的检测。•间接法：多用于检测母体Rh（D）抗体，以便及早发现和避免新生儿溶血症的发生。亦可对红细胞不相容的输血所产生的血型抗体进行检测。游离试验•检查新生儿血清中游离抗体：将新生儿血清与标准A(B)细胞（与新生儿同种红细胞）做间接抗人球蛋白试验，阳性结果，则表示有抗体存在。新生儿血清中游离抗体检查结果意义指示红细胞意义ACBCOC+--游离的抗-A-+-游离的抗-B++-游离的抗-A抗-B或-AB+-+-+游离的ABO系统以外的抗体---无游离抗体放散试验放散试验原理抗原与抗体的结合是可逆的。在物理和化学的条件改变时，抗体又会从抗原抗体复合物上分离下来，将抗体由抗原抗体复合物上分离下来的试验称为放散试验。放散液用放散试验技术将大量附着于红细胞上的抗体放散到小量的生理盐水中，这种含有抗体的溶液称为放散液放散液中的抗体具有特异性，可以与相应抗原结合，从而可以进一步确定抗体的特异性。热放散试验主要应用ABO血型系统新生儿溶血病及从红细胞上洗脱掉IgM及IgG抗体。此方法制备抗体最容易，但抗体回收较差，即如果抗体较弱，放散试验可得到假阴性的结果。其优点是适用于一般化验室，缺点是放散液中含有较多游离白蛋白。热放散试验方法1.将疑有抗体包被的红细胞用生理盐水洗涤3-4次，最后一次尽量吸取红细胞上层的生理盐水。2.在压积红细胞中加等量生理盐水（也可用AB血清或6%牛血清白蛋白），置56℃水浴箱中10分钟，期间摇动数次（15-30S摇动1次）。3.取出后立即高速离心，3000转/分钟；取上清液（樱红色的上清液即为放散液），与已知红细胞试验。按不同试验要求做试验，将放散液作为抗体使用。热放散试验注意事项鉴定放散液应与原抗原抗体反应方法相同，如抗体较弱，可用酶处理红细胞做试验放散液用生理盐水制备不稳定，若要保存放散液，用AB血清进行放散受检血清与吸收用红细胞比例要高一些，若抗体弱，可以充分与红细胞结合加热放散温度要准确，如温度降低，放散出的抗体又会重新与抗原结合放散抗体时，应不断摇动，促使抗体从抗原抗体复合物上分离下来乙醚放散试验主要应用于温自身抗体（IgG）或同种抗体引起的直抗阳性，以及用于分离IgG抗体混合物其最大优点是适用于检查获得性溶血性贫血，鉴定Rh抗体效果最好，不宜用于ABO抗体鉴定酸放散放散试验的应用鉴定新生儿溶血病患儿红细胞上的抗体在溶血性贫血和可疑输血反应中，用来鉴定产生直抗阳性的红细胞制备少量的单特异性抗体从病人红细胞上去除抗体，制备可用于自身吸收或鉴定血型及交叉配血次测试验中使用的红细胞新生儿红细胞抗体放散试验结果意义指示红细胞意义ACBCOC+--放散出IgG抗-A-+-放散出IgG抗-B++-放散出IgG抗-AB或同时放散IgG抗-A或IgG抗-B+-+-+放散出ABO血型以外的抗体---没有放散出抗体新生儿血型血清学检查结果分析游离释放结果直抗试验试验抗筛判定意义+/-++-/+确诊ABOHDN,抗筛（+）存在ABO以外抗体+/--+-/+确诊ABOHDN,抗筛（+）存在ABO以外抗体+/--+-/+确诊ABOHDN,抗筛（+）存在ABO以外抗体+---可疑可疑ABOHDN-+--可疑可疑ABOHDN----否定血清学实验未能证实新生儿溶血三项检测试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验治疗产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗产前治疗血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，肺尚未成熟者产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟光疗降低血清未结合胆红素简单而有效