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Thediscussionofdifficultcases疑难病例讨论目录CONTENTS1234病例介绍护理要点疑难讨论总结Part01病例介绍姓名：庄佳琪之子年龄：半小时性别：男入院时间：2017-10-2712:28主诉孕34+1周剖宫娩出伴青紫、吐沫半小时病史介绍病史介绍现病史家族史个人史既往史患儿系G1P2，孕34+1周在本院剖宫产娩出（因双胎、重度子痫前期、体外受精、妊娠合并哮喘），出生体重1.2Kg，Apgar评分8’-8’脐带、羊水均正常。患儿哭声婉转，无呼吸暂停，无凝视及抽搐，产房予VK1肌注，因孕周低，体重低，为进一步治疗收入我科。患儿自出生来精神反应欠佳，目前尚未开奶及喂水，胎便未排，小便未解。2017年10月27日09:50时出生，未予气囊给氧，气管插管，心脏按压等抢救，羊水量正常、质清，污染程度（-），无羊水胎粪吸入，无脐带绕颈，未接种卡介苗、乙肝疫苗无生后患病史，输血史，传染病接触史，挑马牙，擦口腔父：周国晶31岁血型不详健康状况：健康母：庄佳琪25岁血型A型健康状况：健康妊娠：1次流产0次无药物过敏史，宠物接触史本次妊娠状况：重度子痫前期、妊娠合并哮喘病史介绍体格检查T不升、HR140次/分、R60次/分、体重1.2kg一般情况：外貌：早产儿貌、营养欠佳、神志清醒、反应一般、哭声婉转、面色紫绀、呼吸急促皮肤粘膜：色泽：紫绀弹性：好无皮疹、硬肿、脱水征、水肿、出血点及瘀斑浅表淋巴结无肿大头部：无畸形、无血肿、骨缝裂开前囟：1.5cm×1.5cm（平坦）头发色泽：黑眼部：分泌物瞳孔等大，有光反应，无凝视、震颤、巩膜黄染、结膜出血耳部：无畸形、分泌物鼻部：有鼻扇，无畸形口部：有紫绀、吐沫颈部：无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张胸部：胸廓正常，无锁骨骨折肺：视诊：呼吸运动对称、有三凹征触诊：哭颤对称叩诊：清音听诊：呼吸音粗糙、无啰音：心：视诊：心前区平坦、心尖搏动正常触诊：无震颤叩诊：心界正常听诊：无杂音腹部：视诊：外形平坦、无胃肠形脐部：干燥，无脐轮红肿及分泌物触诊：无包块肝脏：右肋下2.0cm质地软，脾脏：左肋下未及叩诊：无移动性浊音听诊：肠鸣音脊柱四肢：外观未见异常肛门外生殖器：外观未见异常神经反射：生理反射：吸吮反射（＋）觅食反射（＋）握持反射（＋）拥抱反射(＋)10-2711-0211-0911-1712-0412-09总胆红素（µmol/L）正常值：5.0-22.455.3149.6175131.4104.296.5直接胆红素（µmol/L）正常值：0.0-6.84.98.710.615.919.916.3总蛋白（g/L）正常值：65-8551.744.546.144.845.446.4白蛋白（g/L）正常值：40-553530.932.833.935.635.6ALT/AST正常值：0.65-1.00.170.370.230.290.380.36肌酐（µmol/L）正常值：10-12460.658.147.143.225.228.6病史介绍—实验室检查11-0211-0911-1711-2712-0412-09WBC（109g/L）正常值：3.5-9.57.388.669.678.667.988.43中性粒细胞百分比(%)正常值：40-7537.4439.7435.3425.6430.2424.34红细胞（1012g/L）正常值：4.3-5.84.293.713.282.762.602.62Hb（g/L）正常值：130-175169139121999288红细胞压积正常值：40-50%48.3040.3034.5027.8025.2026.50C反应蛋白(mg/L)正常值：0-101.00.10.10.10.10.9病史介绍—实验室检查病史介绍—实验室检查实验室检查病史介绍—其他检查实验室检查新生儿呼吸窘迫综合征早产儿极低出生体重儿新生儿低体温征病史介绍---诊断新生儿低血糖症新生儿凝血功能异常室间隔缺损新生儿贫血新生儿高胆红素血症心肌损害右侧腹股沟斜疝双侧睾丸鞘膜积液其他诊断入院诊断10-2912-0911-3011-2710-2711-19遵医嘱停留置胃管，停鼻饲，奶量自行完成，不吐。遵医嘱出暖箱遵医嘱进暖箱，箱温33.5℃，予监护，CPAP辅助通气，留置胃管，禁食，病重，测得微血2.1mmol/L，予用药。血气分析示代谢性酸中毒，遵医嘱用药，复测微血6.5mmol/L.遵医嘱停CPAP，改箱式吸氧，氧流量5升/分，并予白光光疗..患儿反应好，哭声响，无呼吸暂停，鼻饲牛奶有2-3ml胃潴留，不吐，腹软，遵医嘱通便，停病重简要病程患儿反应好，哭声响，右侧腹股沟处有1可回纳肿块，哭闹时明显。今腹部B超示右侧腹股沟斜疝可能，双侧睾丸鞘膜积液。患儿多次查甲功，TSH仍偏高，予口服雷替斯对症治疗11-10Part02护理问题011）病房环境保持安静、整齐、清洁2）提供患儿有利于呼吸的体位3）保持病儿安静，减少氧耗量4）头罩吸氧，流量5升/分，浓度40%~50%，5）遵医嘱及时运用有效抗生素，控制感染031）体温不升病人，先置暖箱复温2）根据不同的日龄及体重调节箱温3）箱内护理操作尽可能集中进行021）保持呼吸道通畅，2）清理呼吸道分泌物3）选择合适的吸痰管,压力在«13.3Kpa（100mmHg），4）吸痰前应充分给氧5）必要时使用气管插管吸痰041）密切观察呼吸频率、节律、深浅、有无呼吸暂停，出现呼吸暂停时给予刺激足底，耳垂，托背等，小心喂养，防止胃内容物返流2）保持呼吸道通畅，吸尽分泌物，颈部稍垫高，使气道打开，头侧偏向一侧体温过低气体交换受损潜在并发症：呼吸暂停护理问题自主呼吸障碍首优011)禁食、对于严重营养不良者给予静脉补充营养，满足机体需要2）观察患儿进食情况，3）患儿吸吮力及吸吮反射弱，应耐心、细致喂养，4)高热时给与物理降温，减少机体消耗5）每日测体重并记录吃奶情况，监测出入量031)密切观察病情:注意皮肤黏膜、巩膜的色泽,根据患儿皮肤黄染的部位和范围,观察大小便次数、量及性质,2)黄疸期间常表现为吸吮无力、食欲缺乏,应耐心喂养.021)严密观察生命体征，尤其是体温的变化2）室内温、湿度适宜，注意保暖3）严格无菌技术4）遵医嘱给抗生素5）机械通气患儿应注意以下几点：①吸痰时严格无菌操作，使用一次性痰杯、吸痰管、戴一次性消毒手套②单独一套吸痰设备，包括吸引器、气管滴液③每日更换消毒吸引器和湿化罐，呼吸道管道应7天更换消毒041)注意皮肤的保护，2）护理患儿时动作轻柔防止皮肤擦伤3）加强臀部护理4）经常洗澡5）加强对皮肤的观察，注意皮疹的大小、性状营养失调：低于机体需要量有感染的危险潜在并发症：胆红素脑病护理问题中优皮肤完整性受损011）合理应用氧气，增加脑组织供氧量2）对胆红素增高的病人，及早进行光疗，做好光疗护理3）加强病情观察，注意核黄疸早期症状，如肌张力低下、嗜睡、吸吮反射减弱、精神萎靡031)保持患儿安静2)光疗患儿眼戴黑眼罩，防划伤及皮肤磨损3)光疗及睡暖箱箱门关好，防止坠落4)患儿烦躁时分析原因，给予正确处理021)入院时向患儿家长耐心讲解,使其充分理解和配合2）找出父母焦虑的原因3）探视时派专人耐心解答患儿病情和家长提出的各种问题，4）出院前教给父母必要的喂养知识和防病知识041）每探视时，向患儿家长讲解相关疾病的病因和预防措施，，2）人工喂养的患儿，要告诉家长，患儿使用过的一切餐具均应消毒后再使用，每次用后都煮沸消毒15分钟3）应向家长强调未经煮沸的水、奶瓶或不恰当的浓度均会导致患儿生病4）新生儿应按需喂哺而非按时喂哺，5）向家长讲解患儿生长特点及增加辅食的顺序原则6)出院后定期体检，预防接种焦虑（家长）知识缺乏有受伤的危险护理问题次优潜在后遗症的可能Part03疑难讨论新生儿重症监护的内容有哪些？极低出生体重儿的如何喂养？新生儿甲减的治疗？什么是新生儿腹股沟斜疝？先心病患儿的护理？.010305020406疑难讨论患儿在CPAP辅助呼吸下的护理要点及注意事项有哪些？体温监护氧合状态监护血糖、体液、生化及血气监测神经系统，肝脏功能监护感染指标监测12345体温监护氧合状态监护血糖、体液、生化及血气监测神经系统，肝脏功能监护感染指标监测12345经皮脉氧饱和(pulseoxygensaturation,SpO2)监测是临床最常使用的监测氧合状态的方法,通过测量双波长光源和光传感器间氧合和还原血红蛋白的差异得到氧饱和度值。使用SpO2监测应注意:①当患儿有低体温、循环不良、贫血等情况时,所测值会偏低;②患儿肢体过度活动时显示的SpO2及心率常因干扰而不正确,故观察pO2读数应在安静状态下,当心率显示与心电监护仪所显不心率基本一致时取值;③SpO2监护时必须将传感器上光源极与感光极相对,切勿将二极压绕过紧,防止皮肤受损;体温监护氧合状态监护血糖、体液、生化及血气监测神经系统，肝脏功能监护感染指标监测12345低血糖是临床最常见问题之一,故应引起临床重视。目前临床低血糖的诊断及治疗多依赖于快速纸片血糖测定法。护士在操作时注意穿刺采釆血手法,先按摩局部使血液充盈后再消毒,待干后再采血,切勿使用直接消毒穿刺再局部挤压的方式采血,这样会使部分组织液混入待检血液中,影响血糖监测的准确性;另外要避免在输液侧肢体末梢进行采血。新生儿低血糖的处理阈值为2.6mmol/L,治疗目标值应设为血糖≥2.8mmol/L.大多数新生丿儿生后24小时内排尿,生后24小时后未排尿或以后尿量小于1ml/(kg·h)要注意有无循环或肾功能异常等问题存在。危重新生儿丿容易发生内环境紊乱,及时监测电解质和血气分析可早期发现病情变化,因此危重新生儿需要每天监测尿量、体重及24小时出入液量,根据病情决定生化和血气监测的频率.体温监护氧合状态监护血糖、体液、生化及血气监测神经系统，肝脏功能监护感染指标监测12345注意患儿有无窒息、复苏、抽搐等病史。体格检查应注意患儿的意识、哭声、反应、头围、囟门、瞳孔、肌张力、各种反射等。对产伤、窒息、惊厥和极低出生体重儿等,应常规进行头颅B超检査和振幅整合脑电图连续监测,并酌情进行头颅CT/MRI等检查。所有危重儿都需要动态监测肝脏功能。肝功能损害严重时可致多种凝血因子缺乏;胆红素过高时可出现新生儿黄疸或胆红素脑病,经皮胆红素监测无创简便,在临床应用越来越广泛,临床应结合经皮胆红素监测和血清胆红素监测,准确评估胆红素动态变化。体温监护氧合状态监护血糖、体液、生化及血气监测神经系统，肝脏功能监护感染指标监测12345新生儿CPAP也叫持续气道正压通气，是指对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，这种气道扩张称为持续气道正压（CPAP）。CPAP可以使气道持续保持正压，间接增加跨肺压，增加功能残气量，扩张肺泡，通过重新扩张萎陷的肺，增加功能残气量，改善氧合。还可以减少肺表面活性物质的消耗，可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小等等，适用于早期或轻中度新生儿呼吸窘迫综合症、早产儿、新生儿湿肺等病人。3）保暖：应将患儿置于暖箱内保暖，使温度为36.5-37.5℃，并根据胎龄、体重、日龄调节温度，保持新生儿处于适中温度，使体内耗氧量最低，环境相对湿度为50%—60%为宜，治疗护理操作尽量集中进行。4）饮食护理：应加强营养，避免呛咳。不能吸吮的患儿可采用鼻饲。1）连接好CPAP装置，摆好患儿体位，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，每两小时应放松一次，以防止鼻塞固定过紧压迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔组织坏死。2）根据病情需要，每4小时进行一次口鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，应插胃管进行胃肠减压。。5）在使用CPAP过程中应严格遵守消毒隔离制度，注意手卫生，防止医源性感染。6）严密监测病情变化：如心率，SPO2，体温，特别是呼吸频率，深度，节律变化，同时应严密观察其口唇，面色，四肢末梢有无发绀及腹部情况，SPO2应保持在85%—95%之间，发现异常应立