06羊水栓塞新进展-陈新忠

羊水栓塞新进展AdvancesinAmnioticFluidEmbolism陈新忠[e-mail]浙江大学医学院妇产科医院麻醉科浙江省杭州市学士路1号邮编：310006浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital背景AFE（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞罕见---致命---产科主要的医疗纠纷谈AFE色变AFE的原因、机制、诊疗有待进一步研究更重要的是：没有全面深入掌握现有的羊水栓塞的机制、诊治进展浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital主要参考文献CurrOpinObstetGynecol2015,27:398–405BMJCaseRep.2015Nov24BJOG.2015Feb12JObstetGynaecol.2014Oct;34(7):580-4ObstetGynecol.2014Feb;123(2Pt1):337-48Anesthesiology.2012Jan;116(1):186-92IntJObstetAnesth.2013Nov;22(4):329-36Anesthesiology.2011Dec;115(6):1201-8浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital妊娠期特有疾病（Unique）于1926年由Meyer首次提出于1941年由Steiner&Luschbaugh进行系统描述在发达国家，至今仍是产妇死亡的主要因素至今对AFE的认识还不彻底AFE的发病率文献报道差异很大可能与诊断的标准和统计方法不同有关最新的数据表明：美国为1:12953;英国为1:52600最新数据报告：AFE死亡率在澳大利亚、加拿大、英国和荷兰分别为35%,27%,20%and11%严格诊断标准的羊水栓塞死亡率高达60%以上！概述浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital传统观点羊水（胎儿来源的细胞或碎片）进入母体循环在肺毛细血管通过受阻--导致肺动脉血流受阻进而产生hypoxiarightheartfailuredeath机制—病理生理学机械性梗阻学说现有证据不支持放射学研究没有显示（羊膜的碎片）阻塞了肺血管大部分正常分娩的产妇血液中能检测到羊水成份AFE的病例尸检时肺部罕见发现胎儿鳞状上皮细胞AFE的动物模型没有显示羊膜碎片阻塞肺血管浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital机制—病理生理学EnterofAFintomaternalcirculation子宫胎盘单位的母胎屏障破坏（宫颈内口静脉、子宫内创面、胎盘附着部位）羊膜腔或者羊水腔（AFcavity)与母体循环之间存在压力梯度。浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital机制—病理生理学SIRS：systemicinflammatoryresponsesyndrome胎儿抗原激活致炎介质（类似于SIRS）临床的严重程度决定于抗原本身（胎粪污染的羊水症状严重）宿主内源性介质的释放导致短暂性肺循环和体循环高血压（血管张力增加）进而发生心肌缺血（继发于AFE导致冠状动脉痉挛、心跳骤停、肺动脉损伤等）、心肌抑制（严重左室功能抑制）浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital机制—病理生理学ImmunologicStorm机体对多种外来抗原物质发生异常的宿主反应，继而大量释放内源性介质.处于免疫抑制状态的孕妇由于大量的炎症介质释放发生瞬间的免疫抑制——严重的炎症免疫反应！补体大量激活——AFE的病理生理学基础。AnaphylactoidSyndromeofPregnancy(ASP)浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospitalCoagulopathy机制—病理生理学凝血障碍是AFE的三大临床症状之一凝血障碍的本质（或机制）还没完全明了羊水可缩短凝血时间（离体）、诱发血小板聚集和释放血小板因子Ш羊水也是外源性凝血系统启动因子组织因子的来源羊水可导致一过性血小板减少补体激活血小板激活纤溶增强浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospitalDisruptionofmaternal-fetalbarrierduringdeliveryActivationofcoagulationcascadaInflammatorymediatorandhypoxiainducemyocardialdepression,pulmonaryandcentralnervoussysteminjuryDesseminatedintravascularcoagulationandhemorrhageFetaltissueenterintothematernalcirculationSIRS-likeactivationofproinflammatorymediatorsinsusceptiblematernal-fetalpairsInflammatorymediatorsandendogenouscatecholaminesinducetransientsystemicandpulmonaryhypertensionanduterinehypertonus妊娠或分娩期间母胎屏障破损胎儿组织进入母体循环易感母体发生SIRS样的致炎介质激活炎症介质和内源性儿茶酚胺导致一过性体循环和肺循环动脉高血压和子宫张力增高炎症介质及低氧导致心肌抑制，肺及中枢神经系统损伤凝血系统激活DIC及大出血机制—病理生理学浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital危险因素Maternalageover35yearsMultiplepregnancyCesareansection*AssisteddeliveryPlacentapraeviaPlacentalabruptionFetaldistressPolyhydramniosUterineruptureEthnicminorityEclampsiaLaborinduction*浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital临床表现•Hypoxia•Hypotension•Coagulopathy低氧血症低血压低凝血功能浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospitalInlabororshortlyaftervaginaldeliveryorcesareandelivery临床表现浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital临床表现浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital临床表现浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital诊断主要根据临床症状和体征分娩期间或分娩后即刻出现经典的三联征：突发低氧、低血压、低凝血功能（三低症状）是AFE诊断的（hallmark）金标准。不典型者出现三联征中的一个或二个症状，需要排除其他原因才能做出诊断。（也有人建议：精神症状）肺动脉中检测到羊水的任何成份都不再作为AFE的诊断标准。排他性诊断浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital诊断—实验室指标免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志尚未明确血清类胰蛋白酶尿中组胺浓度血清补体浓度显著↓其他：黏液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2检测胎粪上清液中极低浓度的SialylTn抗原（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原）锌粪卟啉浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital诊断—病理性肺水肿：程度可以从轻到重合并局灶性的肺不张和肺泡膨胀肺泡炎：肺泡损害的证据：间质水肿、内皮肿胀、毛细血管充血、肺泡巨噬细胞聚集肺泡出血：不常见血栓和羊膜碎片并非显而易见浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital鉴别诊断Obstetriccauses:EclampsiaUterinerupturePlacentalabruptionAcutehaemorrhagePeripartumcardiomyopathyNon-Obstetriccauses:Emboli(air,fat,thrombus)Cardiac(myocardialinfarction,cardiomyopathy)AnaphylaxisSepsisLocalanaesthetictoxicityHighspinalanaesthesia浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital处理——对症为主！心跳呼吸骤停者——按CPR流程进行标准的BLS和ALS。循证医学证据表明产妇发生心跳呼吸骤停者应尽可能在5min内娩出新生儿——benefittobothM&F呼吸困难、低氧（或两者同时出现）：维持气道通畅、充分氧供、必要时气管插管正压通气。严重者，如可能ExtracorporealmembraneoxygenationIntra-aotricballooncounterpulsationContinuoushemodiafiltrationCardiopulmonarybypass多学科处理浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospitalECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP(CO、PAWP)血气、血常规、凝血功能、电解质中心静脉通路：对液体和血制品复苏有利凝血障碍不是CV穿刺禁忌症TEE：指导容量复苏和升压药的使用对诊断和处理有利监测浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital优化前负荷，快速输液（isotoniccrystalloidsolutions）CouldbeguidedbyTEE血管活性药物Norepinephrine(0.01~0.2ug/Kg/min）心肌收缩药物Epinephrine,Dobutamine(2~10ug/kg/min),Milrinone(bolus:25~70ug;0.5ug/kg/min)循环支持GoalSBP≥90mmHgPaO2≥60mmHgUrine≥0.5ml/kg/h浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital补充凝血物质FFP血小板冷沉淀“sincecryoprecipitatecontainsfibronectin,itcouldfacilitatetheremovalofcellularandparticulatematter,suchasamnioticfluiddebris,fromthebloodviathemonocyte/macrophagesystem”AmJObstetGynecol2009;201:445.e1-重组VII因子？抗纤溶药物：氨甲环酸肝素？---Ⅹ持续的子宫出血可考虑子宫切除纠正凝血障碍浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital对这类患者使用VIIa因子，就可能导致重要器官（包括脑、心、肾脏、肝脏）广泛、过度的纤维蛋白沉积增加血栓栓塞事件的发生VIIa因子通过结合组织因子激活外源性凝血通路正常情况下血中组织因子浓度非常低AFE的产妇血中组织因子浓度明显升高纠正凝血障碍--VIIa因子Anesthesiology2011;115:1201-8浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital纠正凝血障碍–氨甲环酸氨甲环酸1~2g，ivgtt浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital凝血功能监测-TEG正常抗凝剂或血友病血小板抑制剂高凝状态DIC1DIC2TEGguidedmanagementofcoagulopaphy纤溶亢进浙江大学医学院附属妇产科医院Women’sHospital处理—MTPMassiveTransfusionProtocolinObstetricsWarmBloodInfusion浙江大学医学院附属妇产科医院Women’