麻醉科围麻醉期管理流程规范

麻醉科围麻醉期管理流程规范麻醉科实施主治医师负责制。在临床工作中鼓励住院医师向主治医师提问和提出建议，但针对具体临床工作住院医师必须服从主治医师的领导。主治医师对自己所管理的病人全面负责。由于住院医师不服从主治医师的指挥，或擅自处理而导致的医疗差错和事故由住院医师承担全部责任。术前访视及麻醉同意书签写规定术前访视常规主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书依次进行下列工作：仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。了解手术方案和对麻醉的特殊要求。探视病人：首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检。对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费。住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉同意书签写规定）住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师应仔细书写麻醉探视记录。根据病情开术前用药，每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当日下午汇报予主治医师（病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药），并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，并借此机会对住院医师进行教学。麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书，缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。麻醉同意书签写程序：麻醉科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉科医师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉同意书，到相关病房看病人，交待有关问题，签同意书（包括签名，关系和日期），并将签好的同意书放入病历。择期手术麻醉科医师术前看病人时，如果病人和家属均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉同意书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，家属不在，可将麻醉同意书交与病人，嘱其家属来后仔细阅读后签字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代，麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉同意书上注明；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉同意书。每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房看病人，签麻醉同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室，签麻醉同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉同意书后才能操作。麻醉同意书的审核：麻醉科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉同意书中所有项目，核对无误，并确认病人家属签字后才能进行麻醉。有关人员必须严格执行上述规定，减少或杜绝医疗差错事故及纠纷的发生。手术室内麻醉前准备每日晨住院医师（住院医师指：本院住院医师、进修医师、轮转的其他科医师）必须于7：40分准时到达手术室进行麻醉前准备工作。麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉（包括局麻镇静监测），并在每次麻醉前按下列顺序依次完成麻醉前准备工作：住院医师入室后首先核对病人基本情况，包括：病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师，必须确定病人身份无误。对紧张不能自控的病人可经静脉滴注少量镇静药。检查病人有无将假牙、助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品带入手术室，明确有无缺牙或松动牙，并做好记录。连通各监护设备、麻醉机电源。依次接好并监测血氧饱和度、心电图、无创血压，必须调出心率或脉搏的声音。记录病人入室后首次心率、血压、血氧饱和度及呼吸数值。一般而言按下列标准设置各仪器报警界限：年龄心率收缩压舒张压上限下限上限下限上限下限1岁180100955560451~3岁1601001107070454~7岁130801208075508~14岁1207013090805014~60岁1206015080905060岁1206017010010070复习最近一次病程记录，包括：①手术当日的体温脉博；②术前用药的执行情况及效果；③最后一次进食进饮的时间、内容和数量；④已静脉输入的液体种类和数量；⑤最近一次实验室检查结果；⑥手术及麻醉同意书的签署意见。此外，还应根据病情及手术需要，开放合适的静脉通路。检查麻醉车内的药品及物资，插管喉镜是否电源充足。如果药品消耗后未补足，应查对补齐后方可麻醉。检查麻醉机：检查麻醉机的气源、电源，呼吸回路有无漏气、钠石灰是否失效。设置呼吸机通气模式、呼吸频率、压力限制，设置潮气量、分钟通气量的报警界限。准备好呼吸急救管理器械（简易呼吸囊等）和检查急救药品是否齐备，以备紧急时使用。实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。麻醉机的准备一定要从上到下，从左到右逐项检查。以谊安麻醉呼吸机为例：设定潮气量（如8～10ml/kg），压力限制一般先设定为15～20cmH2O，一般不应超过40cmH2O。设定呼吸频率（12～14次/分）。设定吸:呼比（1：2～2.5）。选定通气模式（容量控制）。检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限。打开麻醉机电源，应有低氧压报警。打开中心氧气，低氧压报警消失。检查O2流量表。旋钮开至最大时，O2流量应能大于10L/min，旋钮关至最小时O2流量应0.1L/min。检查快冲氧是否工作。检查快充氧后氧压表应回升至0.4或更高。检查钠石灰罐。每两周常规更换钠石灰。如发现钠石灰失效（变为紫色或兰色）应及时更换；作神经外科麻醉的住院医师更应特别注意钠石灰的使用情况。连接螺纹管和呼吸囊。手堵螺纹管出口，将O2流量关至最小用快充O2将呼吸道压力冲至40cmH2O，此时应有连续高压报警，同时在15秒内压力应仍高于30cmH2O。放开螺纹管出口，开动呼吸机，风箱上下空打，麻醉机应有脱机报警。手堵螺纹管出口，用快充氧将呼吸囊充气，检查手控通气是否有效。选择与病人面部相匹配的面罩，并检查面罩气垫是否充气。对其他任何型号的麻醉机，检查都应遵循从上到下，从左到右的原则全面检查。第六手术间做麻醉的住院医师，应检查除颤监护仪是否充电，工作是否正常。对所有拟接受麻醉的病人，应开放静脉通路（原则上要求手术室护士在上肢建立静脉通路，并在将给药三通安在麻醉科医师座位附近，便于麻醉管理）。全身麻醉前，应接好和打开吸引器。并准备：检查气管插管用的物品（喉镜、气管导管、牙垫、胃管、吸痰管、丝带胶布）是否齐全、合适，确证气管插管套囊不漏气。如拟行鼻插管应准备好石蜡油、棉签、特殊固定胶布和插管钳。传染病人应准备一次性气管插管包。拟行降温麻醉应准备好鼻温和肛温探头。检查麻醉药物、急救药品和注射器是否齐全，抽吸拟用的麻醉药物和抢救药（麻黄素、阿托品和肾上腺素）。必要时准备动、静脉穿刺用品。再次记录病人各生命体征。危重、大手术病人的动静脉通路建立和管理的规定：动、静脉穿刺都应坚持先外周后中心，先远后近，先活动部位后固定部位的原则。清醒下建立动脉和大静脉通路时应先用局麻药。若病人条件许可，应尽量在麻醉诱导前局麻下行动脉穿刺。这样，可在密切监视动脉压的条件下行麻醉诱导，指导合理用药。除非常特殊的情况下，严禁从动脉给任何药物。一般应建立三条静脉通路。大出血的可能性较大的病人（如大血管手术）应另加备一条快速静脉输血通路。常规三条静脉通路的用途为：（1）供麻醉诱导和快速输血的外周静脉；（2）供中心静脉压测定、补钾和单次给药的中心静脉；（3）供微量泵连续给药的静脉（最好也是一条中心静脉）。上述三条通路应各司其职，一般不要将它们混用。硬膜外或神经阻滞麻醉的病人，应在首次血压、脉搏心电图监测后再准备进行硬膜外穿刺，危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位。如果因导线干扰病人摆体位，至少必须监测脉搏氧饱和度。一般而言，上述工作由住院医师在早上8:20主治医师入手术室之前完成。主治医师来后应及时向他（她）汇报病人入室后的特殊情况，麻醉前的准备工作及有何不足，拟实施的麻醉计划请主治医师做指示。在上述工作和汇报均结束之后，主治医师再次确认病人身份正确、病人家属已签看了麻醉和手术同意书后，经主治医师检查并同意后方能开始麻醉。主治医师和住院医师都必须完全掌握麻醉前准备工作常规。科室还将举行不定期检查。麻醉管理在认真地探视了病人并做好了麻醉前的准备工作后，才能开始麻醉。病人的安全是麻醉科医师首要考虑的问题，麻醉事故通常与低血容量、缺氧、低血压、通气不足、气道梗阻、用药过量、误吸、准备不足、观察不细或各种危象处理不当所致，防止事故发生的重点在于防止仪器失灵和操作者的失误。下列的麻醉管理原则适用于防止麻醉操作的差错：对所有的麻醉均适用的管理原则：原则上必须完成上述所有准备工作并建立静脉通路后方能开始麻醉操作和给药。麻醉药物的抽吸、使用只能由麻醉科医师或麻醉护士进行，其他任何人无权进行。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物的名称和浓度（如mg/ml）。使用药物必须进行“三查三对”（抽药前、抽药后、用药前），严防错误。对使用任何药物都必须对其作用十分清楚，严禁糊涂给药。静脉通路建立之前可以进行麻醉操作，但不能使用任何麻醉药物。麻醉药物都必须在静脉通路建立后才能使用（小儿基础麻醉肌肉、直肠、口服给药除外）。整个围麻醉期至少有一名合格的麻醉科医师始终在场，严禁出现手术间内没有一名麻醉科医师的情况。严禁麻醉科医师替代手术室护士和外科医师去做由他人全权负责的有关病人重大安全的事情，如：清点纱布等。需要输血时由麻醉科医师开取血处方，应准确写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号（以病历中原始页黑体打印号为准）、血型（以病历中化验单为准）、血量。输血前应和巡回护士仔细检查病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果。围麻醉期严密监测，对任何报警讯号要反应及时，检查报警原因并解决之，不能简单消除报警声。严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺纹管、面罩等）和抢救药品。小儿基础麻醉麻醉前详细询问禁食、禁饮的情况，确保医嘱的准确执行；不能有呼吸道感染。基础麻醉实施前，在手术间内必须准备好麻醉机、气管插管的全套器械，巡回护士准备好静脉输液。基础麻醉尽可能在手术间内施行。麻醉后麻醉科医师不能离开病人，密切观察呼吸动度、频率、唇色、意识状态等。给药后不必等待病人完全麻醉，只要能安静抱离家属即可，尽快进入手术间监护。局部麻醉若由手术操作者施行局麻，麻醉科医师可建议麻醉药浓度和剂量，对超过中毒剂量的给药要坚决制止。局麻药中加肾上腺素，浓度1：200000，侧支循环差的部位（如手指、足趾和阴茎）和静脉局麻禁用肾上腺素。静脉局麻禁忌骤然放松止血带，以防局麻药中毒。神经及神经丛阻滞先建立静脉通路，再进行神经阻滞操作和给药。配制局麻药时，药物的用量不能超过中毒剂量，特别在混合使用局麻药时，要进行必要的计算。穿刺后注药前必须回吸，注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。麻醉平面确切后才能进行切口消毒。准确记录肢体上、放止血带的时间，放止血带时提醒护士缓慢放气，同时持