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宜宾县人民医院内科患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：第页1适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天时间住院第1天（急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史与体格检查□进行NIHSS评分□筛查是否溶栓治疗□开出辅助检查项目□追访检查结果□阅读CT扫描结果，排除脑出血□做出初步诊断□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案□选择以下治疗方案1、抗凝治疗□（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：①NIHSS评分15分；②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象；③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。2、抗血小板治疗□□主治医师查房□明确诊断□书写上级医师查房纪录□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果□复查头颅CT。□神经功能评价□主任医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续防治并发症□康复治疗□病情稳定者康复科评估，并制定康复计划重点医嘱长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□监测生命体征□1抗血小板治疗□（选1-2种）阿斯匹林□100mg-300mg,qd氯吡格雷□75mg-300mg，qd2抗凝治疗（选1种）肝素□华法林□低分子肝素钠（钙）□4000u/ih/q12h3调脂治疗阿托伐他汀钙20-80mg，qd4脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇□125ml-250ml，ivgttq6h甘油果糖□250ml，ivgttq12h5扩容制剂□6活血化瘀药（选1种）7神经保护剂□（选1种）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、、同型半胱氨酸、感染性疾病筛查□头颅CT、胸片、心电图、颈动脉长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达阿斯匹林□100mg，qd氯吡格雷□75m，qd阿托伐他汀钙□20mg，qd神经保护剂□依达拉奉30mgbid神经营养药□活血化瘀药□临时医嘱：□复查异常化验□复查头CT（必要时）□可选头颈部血管影像学检查□康复科会诊。康复治疗：一对一徒手功能训练*n次，肢体功能训练*n次□胸片、心电图、颈动脉超声、TCD、动态血压□根据病情选择：头颅MRI，CTA、长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达阿斯匹林□100mg，qd氯吡格雷□75m，qd阿托伐他汀钙□20mg，qd神经保护剂□依达拉奉30mgbid神经营养药□□活血化瘀药□临时医嘱：□异常化验复查□复查头CT（必要时）□依据病情需要下达□头颅CT、胸片、心电图、颈动脉超声、TCD、动态血压□根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA宜宾县人民医院内科患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：第页2超声、TCD、动态血压□根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA□根据病情下达病危通知MRA主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察患者病情变化1评估吞咽功能，防止误吸。2卧床，床头抬高15-30度。3协助并鼓励患者在床上大小便。健康教育：1讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。2注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。□3对患者讲解床上大小便的必要性□正确执行医嘱□观察患者病情变化配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。健康教育：为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师的训练。□正确执行医嘱□观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间第4-6天第8-14天（出院日）宜宾县人民医院内科患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：第页3主要诊疗工作□各级医生查房□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时相关科室会诊□康复治疗□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一～二级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查□复查血常规、肾功能、血糖、电解质□必要时复查CT□依据病情需要下达出院医嘱：□通知出院□依据病情给予出院带药及建议□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□观察患者病情变化1神志清楚患者根据其肢体、语言功能的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言的锻炼。2与康复师配合进行主动训练。健康教育：1用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中在复发的危险性。2针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理需求□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应□嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名