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脑梗死神经内科护理查房查房目的1.明确患者存在的护理问题2.对病人实施个体化的整体护理3.对脑梗死的相关知识进行回顾概述脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑卒中，中国每年死于脑卒中者有160万之众脑卒中有高致残、致死率和高复发率以时间计算每12秒有一个中国人发生脑卒中每21秒有一个中国人死于脑卒中世界卒中日10月29日概述•脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中）和脑出血（出血性卒中），脑梗死占全部脑卒中的80%，二者的比例为6：1概述•脑梗死（cerebralinfarctionCI）又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床类型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭梗死病因血管壁病变血液成分血液动力学▲动脉硬化◆血液成分改变▼心房纤颤▲动脉炎◆血液粘度增高▼心肌梗塞▲先天异常◆凝血机制异常▼低血压▲血管损伤▼高血压※其他脑梗塞病理表现•脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，8—48小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带•脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝•镜下:坏死期软化期恢复期危险因素•肥胖或超重•缺乏合理运动•高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•高凝状态•药物滥用•炎性反应临床特点•发病年龄：多高龄，60岁以上•起病状态：多在安静状态下或睡眠中发病•进展情况：数小时至2—3日•前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIA的表现临床特点•多数无意识障碍和颅内高压症状•脑膜刺激征（—）•CSF多正常•头颅CT48小时出现低密度灶•定位：似TIA,症状持续24小时临床分型1、完全型6小时病情达高峰，常为完全性偏瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。2、进展型局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6小时～数天临床分型3、缓慢进展型2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐;渐扩展有关。4、可逆性脑缺血发作出现的神经症状一般在24～72小时恢复，最长可持续3周，不留后遗症。临床表现颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认等临床表现椎-基底动脉系统眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。脑梗塞临床表现椎-基底动脉系统主要症状：头晕或眩晕、平衡障碍，眼球震颤，可有或无耳鸣；可能出现的症状•交叉性感觉障碍；•交叉性瘫痪；•眼外肌麻痹及复视；•球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；•病灶侧Horner征•病灶侧小脑性共济失调，有失读症，偏盲视觉性失认症、有失语深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡脑梗塞神经查体意识状态颅神经运动系统检查清醒度注意力定向力记忆力语言功能计算力自发性语言、理解力命名能力、复述能力近记忆远记忆时间、地点、人物一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全肌力六级分级法0级完全瘫痪1级有肌肉收缩而无肢体运动；2级肢体能在床面移动而不能抬起3级肢体可抬离床面，但不能抗阻力4级能抵抗阻力，但较正常差；5级正常肌力。脑梗塞神经查体浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉深感觉检查：运动觉，位置觉，震动觉浅反射深反射脑膜刺激征感觉系统检查反射系统检查功能性健康型态•健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。•营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。•排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。功能性健康型态•活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。•睡眠—休息型态：患者一般晚上11点入睡，早上6：00起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。•认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。•自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态•角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。•性—生殖型态：丈夫已故，育1子2女。•应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。家属健康史•父母均故，1姐4弟1妹均体健，育有1子2女，体健。心理社会史•家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。主要的护理诊断•调节颅内压能力下降•低效型呼吸型态•营养失调：低于机体需要量•排尿异常-留置导尿•皮肤完整性受损的危险•躯体移动障碍•潜在并发症——脑疝调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。护理评价•观察患者生命体征是否正常•有无颅内高压出现低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。6）鼓励病人多饮水以稀释痰液护理评价听诊肺部呼吸音是否正常。呼吸道是否通畅。有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。呼吸困难的状况是否得到改善。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。护理评价病人住院期间未发生营养不良排尿异常-留置导尿：与神经病变、膀胱括约肌功能障碍有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。护理评价•置管期间有无尿路感染；•拔除导尿管后小便控制能力能否改善。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻预期目标：皮肤完整无破损肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损排便成形，次数减少，不适症状减轻/消1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。7）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、TDP烤灯护理8）遵医嘱给予止泻药护理评价皮肤完整性有无改变排便是否成形，次数是否减少，不适症状是否减轻/消失躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。护理评价•患者肢体肌力有无改善•患者能说出逐步进行功能锻炼的方法，能使用合适的器具增加活动量，活动量有增加潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关预期目标：避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。3）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。4）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负压抽吸痰液。5）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。护理评价•生命体征及意识、瞳孔是否平稳。•有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。其它脑梗塞常见护理问题•体温过高•沟通障碍•意识障碍•有感染的危险•焦虑