脑梗塞护理病例讨论

护理病例讨论欢迎参加内容纲要脑梗塞疾病相关知识病例讨论总结脑梗塞的定义脑梗塞是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。我国每年新发脑卒中患者200万1现存脑卒中患者至少700万1每年新发脑卒中至少200万11.中国心血管病报告2008-2009流行病学回顾我国脑卒中患者75%出现残疾高致残率高死亡率我国第一位死亡原因12.王文志.中国医学前沿杂志（电子版）.2009;1(2):49-533.王拥军.中华内科杂志.2005;44(11):872-8734.梁丽婵.按摩与康复医学.2011;0:147-1483/4出现肢体功能障碍22/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆3近半数卒中后出现抑郁4流行病学回顾风险因素事件•糖尿病•高脂血症•高血压•房颤•高凝状态•性别•年龄•肥胖•家族性心血管病史•不良生活方式•高半胱氨酸血症•多次事件史（≥2次）•多血管床病变•合并风险因素事件（首次发作）：•心梗•卒中史•不稳定心绞痛•短暂性脑缺血发作•稳定心绞痛•外周动脉疾病按照卒中发生风险人群分层相对低危患者中等风险患者高危患者极高危患者高危加介入治疗病因脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。少见的病因有结缔组织病、先天性血管畸形、肿瘤、真性红细胞增多症等。病因与发病机制发病机制粥样斑块脱落→管壁溃疡→plt及纤维素等粘附→血栓↓↑促进管腔狭窄＋血压下降、血流缓慢、脱水脑梗塞临床表现（1）本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见；男性稍多于女性。（2）通常患者可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等；部分患者发病前曾有TIA史。（3）多数患者在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或几天内发展达到高峰，也可为症状进行性加重或波动。多数患者意识清楚，少数患者可有不同程度的意识障碍，持续时间较短。神经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死的范围，常见为局灶性神经功能缺损的表现，如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。脑梗塞临床表现（4）临床分型根据梗死的部位不同可分为前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死；根据起病形式可分为以下几种。①可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者的症状和体征持续时间超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留任何后遗症，可能是缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，产生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等。②完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。脑梗塞临床表现③进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6h至数日。临床症状因血栓形成的部位不同而出现相应动脉支配区的神经功能障碍。可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。④缓慢进展型：患者症状在起病2周以后仍逐渐发展。多见于颅内动脉颅外段血栓形成，但颅内动脉逆行性血栓形成亦可见，多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。此型病例应与颅内肿瘤、硬膜下血肿相鉴别。临床表现颞叶梗死右侧肢体无力、不语5小时。查体：Bp：140/90mmHg，神志清，精神不振，右侧中枢性面舌瘫，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，运动性失语，颈软，右上下肢肌力1级、肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。临床表现枕叶梗死头晕、视物不清4天。查体：神志清，精神不振，双眼右侧同向性偏盲，言语尚清，面舌瘫不明显，右侧肢体肌力5-，四肢肌张力正常。临床表现额叶梗死右侧肢体不能活动1天查体：神志清，精神不振，双侧瞳孔等大等圆对光反应灵敏，右侧中枢性面舌瘫，Bp：166/111mmHg，右上肢肌力1级，下肢肌力0级，肌张力低，左侧上下肢肌力约4级、肌张力正常。临床表现半卵圆中心梗死头晕、右侧肢体活动不灵1月，加重2天。查体：神志清，精神正常，言语清，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，BP:111/65mmHg,，颈软，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常。临床表现丘脑梗死“头晕2天，昏迷3小时。”入院。查体：昏迷，双侧瞳孔不等大，左：右=3mm：2mm，光反应迟钝，BP：165/85mmHg，四肢肌张力正常，肌力检查不合作。临床表现小脑梗死头晕伴右侧肢体无力半月，左侧肢体无力1天。查体：Bp：189/97mmHg。神志清，精神不振，言语不清，右侧周围性面瘫、伸舌偏左，左上下肢肌力2级、肌张力低，右侧上下肢肌力4级、肌张力正常，左侧肢体痛觉减退，右手指鼻不准。患者秦文德，男，68岁，于3天前站起行走时突然出现双下肢无力，表现为站立行走不能，并跪倒在地，持续约2分钟自行缓解。辅助检查1.血液化验2.心电图3.头颅CT，头颈部MRA，TCD，DSA1.再灌注3.预测、预防和治疗并发症4.保持生理平衡2.神经血管保护6.康复5.防止再发血管事件急性期治疗1.早期溶栓治疗超急性期（4.5h内）急性期（4.5-9h）压急性期（9h-1w）康复期1w-6m急性期唯一有效的治疗：溶栓二级预防：抗栓、降压、他汀溶栓现状（中美比较）溶栓现状（中美比较）2013年指南推荐意见（溶栓）溶栓现状中国国家卒中注册（CNSR）132家医院纳入14702例急性缺血性脑卒中患者3h内就诊21.5%适合溶栓12.6%接受溶栓2.4%rtPA溶栓1.6%缺血时间6小时半暗带(可挽救的组织)坏死区超早期时间就是大脑急性卒中诊治“黄金一小时”进院到接受溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予爱通立®（阿替普酶，rt-PA）19.NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008时间就是大脑，要穷尽一切办法与时间赛跑。大家都知道：急性缺血性脑卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触。溶栓时间决定一切，决定溶栓的效果，决定是否出血转换，患者最理想看到的是戏剧性效果，这种效果关键是时间，时间越长喜剧性的结果就越来越少。发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生＜3h。年龄≥18岁相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作后遗留神经功能缺损。最近14天内大手术或严重创伤。最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者排除标准病史：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。有颅内出血史。颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术临床表现：症状提示蛛网膜下腔出血。血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）。血糖＜50mg/dL（2.7mmol/L）。活动性内出血急性出血素质，包括但不限于“血液学”发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者排除标准血液学：血小板计数＜100000/mm3〔100×109/L〕。最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR＞1.7或PT＞15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）CT：CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）。发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的患者入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间。相对排除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史针对血栓进行特异性溶栓是直接、最有效的治疗77.BMJ.2000;320(7236):692-696.8.Chest.2008;133(6Supple):630s-669s.针对血栓的特异性溶栓治疗血管再通恢复缺血区脑灌注8减少或防止缺血区脑死亡8减少卒中后致残、神经功能缺损以及卒中相关死的死亡8患者黄宝祝，男，60岁，住院号752759,患者2小时前起床后发现左侧肢体活动不灵，当时不能行走，左上肢不能抬起，行脑CT未见异常以“脑梗塞”于9·5号07:32收入院。查体：T：37，P:80次/分，R：16次/分，BP135/75mmHg，神志清，言语清，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力3级，给予阿替普酶70mg溶栓，溶栓后左侧肢体肌力5-级。2014、9、52014、9、5临床上常用溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：是选择性纤维蛋白溶解剂，与血栓中的纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成的部位，有较高的安全性和有效性。爱通立®溶栓治疗的用法2、急性期－调整血压合理使用降压药物，在发病3天内一般不用抗高血压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗塞加重。除非出现下列七种情况：1、平均动脉压大于130mmHg2、出现梗塞后出血3、合并高血压脑病4、合并夹层动脉瘤5、合并肾衰竭6、合并心脏衰竭7、需要溶栓治疗若收缩压高于220mmHg,舒张压高于120mmHg，缓慢降压。3.调控血糖急性脑梗塞后可应急出现高血糖，而高血糖可加重脑梗塞，因此应积极控制高血糖，血糖超过11.1mmol/l时给予胰岛素治疗。低血糖同样会加重脑的缺血性损伤。血糖低于2.8mmol/l时给予葡萄糖口服或静脉注射治疗。4.控制脑水肿脑水肿高峰期为病后2－5天。20％甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白。免疫三氧治疗免疫三氧治疗三氧治疗脑梗塞显效治疗机理1、立即改善脑细胞缺氧2、改善脑水肿3、提高能量（ATP)4、提高脑灌注5、建立侧肢循环。若发病48小时以内用三氧治疗可85%的患者不留后遗症，像正常人一样工作、生活。大大降低了致残率，降低二次复发率，从而提高患者的生活质量。神经保护剂：1.钙离子拮抗剂：尼莫地平或氟桂利嗪均为脂溶性，能明显改善病灶脑循环动力学，在减少缺血性细胞的病理过程中起着关键性的作用，是理想的脑保护剂。2.自由基清除剂：改善氧代谢，减轻缺血对神经细胞的损伤。如：依达拉奉、维生素E、维生素C等。3.脑细胞活剂：脑活素、胞二磷胆碱抗凝治疗：常用药物低分子肝素钙、华法林、肝素等。抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷等。在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的危险。中医药治疗：脉络宁、丹红等可降低血小板聚集、抗凝、改善血流、降低血液粘度。内容纲要脑梗塞疾病相关知识病例讨论总结病例汇报50床李建美女63岁，住院号：765359，因言语不清、左侧肢体活动不灵一天，加重4小时，于2014年11月12日10:37以“脑梗塞”收入院。既往有糖尿病病史约1年，未治疗；近10天发现“房颤”，未治疗。患者于1天前在安静状态下突发言语不清、左侧肢体活动不灵，言语不清表现为吐字不清、尚能理解别人的讲话，左侧肢体活动不灵表现为左上肢尚能活动、左下肢活动不能，伴心慌、胸闷，急去马站医院就诊，行头颅CT未见明显异常，予以静滴药物治疗1天（具体用药及剂量不详），当日下午症状有所好转，左侧肢体可抬起。于4小时前上厕所过程中再次出现上述症状加重，出现左侧肢体活动不能、双眼向右凝视，伴有头痛、恶心、呕吐，即刻复查头颅CT仍未见明显异常，遂急来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入院。病例汇报护理查体：T：36.4℃P：80次/分R18次/分Bp：108/77mmHg，神志清，精神差，语