垂体病变的CT和MRI诊断

垂体病变的CT和MRI诊断垂体分为腺垂体和神经垂体。腺垂体由Rathke’s囊演变而来，神经垂体由漏斗演变而来。腺垂体包括结节部（漏斗部和远侧部（前叶、腺部）。神经垂体包括正中隆起、中间部、漏斗茎（神经柄）和漏斗突（后叶、神经叶、神经部）。漏斗自视交叉与乳头体之间的灰结节下伸，呈中空结构，逐渐变细，延续为漏斗茎．同结节部合为垂体柄。正中隆起为漏斗后下部的隆起，是下丘脑与腺垂体间血管联系的重要部位。垂体前叶分泌促激素最终调控甲状腺、肾上腺、生殖器官（卵巢和睾丸）的功能，调控乳汁的分泌和整个机体的生长。垂体也分泌激素使皮肤变黑及抑制痛觉。垂体后叶产生的激素调节水平衡，刺激哺乳妇女泌乳及子宫收缩。垂体•垂体腺垂体（3/4）：分泌GH.PRL.ACTH.TSH等神经垂体（1/4）：下丘脑的直接延伸，储存ADH和催产素解剖垂体柄•垂体柄的大小:MRI显示的垂体柄横径在视交叉水平约(3.25±0.56)mm，在其插入垂体部的水平约为(1.91±0.40)mm。根据Tien等提出的标准,正常垂体柄后正中隆起处的宽径在MRI上的上限为3.5mm，超过此限即为增粗。对于儿童原发性生长激素缺乏患者，半数以上有垂体柄异常,包括中断缺如。鞍上肿瘤可累及垂体柄，导致垂体柄变粗，但儿童生长期或女性月经期垂体柄亦可增粗，直径却一般不超过4mm。※垂体血液供应来自垂体上动脉和垂体下动脉。上动脉来自基底动脉环，下动脉来自颈内动脉。上动脉主要供应垂体柄、视神经和视交叉，进入垂体后，在垂体内形成一个特殊的门脉，即垂体门脉系统。垂体上动脉在下丘脑正中隆起和漏斗柄处分支吻合成毛细血管网，形成门脉的第一级毛细血管丛。第一级毛细血管丛又汇合若干长短不等的静脉血管，沿垂体柄下行至腺垂体的腺细胞之间形成丰富的血窦，构成第二级毛细血管丛，下丘脑细胞分泌物可通过两级毛细血管丛及门静脉运至腺垂体细胞，这里血液与腺细胞间只隔一层窦壁内皮细胞及窦周间隙，因此激素易于透过血液而作用于腺垂体，引起腺垂体有关激素分泌。垂体下动脉进入神经垂体，也分成毛细血管丛，下丘脑的神经分泌物通过神经纤维轴浆流动而至神经垂体细胞。垂体的血液供应系统第三脑室下丘脑垂体柄视神经和视交叉鞍上池鞍隔枕骨斜坡蝶窦床突垂体海绵窦外侧壁：III,IV,眼神经核V2窦腔内：颈内动脉和VI毗邻鞍区及其周围结构冠面解剖示意图1.腺垂体2.垂体柄3.第三对颅神经4.第四对颅神经5.第五对颅神经6.第六对颅神经7.蝶窦8.颈内动脉9.前床突10.第三脑室11.视交叉12.鞍上池13.海绵窦的静脉腔14.颞叶15.下丘脑16.第二对颅神经17.鞍隔检查方法非创伤性检查方法头颅X线平片（CR，DR）CTCTAMRIMRA创伤性检查方法X线血管造影（DSA）垂体高度：儿童≤6mm；男性、绝经后女性≤8mm；年轻女性≤10mm；妊娠、哺乳期妇女较大，可达12mm；垂体高度是重要诊断指标正常垂体形态：A型：垂体上缘轻度上凸或平直B型：垂体上缘轻度下凹，高3mmC型：垂体上缘明显下凹，高3mm生理性垂体变小实验室检查垂体功能正常；垂体上方为脑脊液信号；视交叉向鞍内成角垂体柄位置居中或略偏移A型正常垂体CT和MRI表现MRI信号信号均匀腺垂体与灰质等信号垂体后叶呈高信号10％正常人缺乏后叶高信号CT密度均匀，与脑灰质呈等密度SET1WIFST1WI正常垂体MRI增强表现增强扫描：腺垂体与垂体柄明显均一强化动态增强：对比剂垂体后叶漏斗干垂体前叶※后叶为动脉直接供血，注射对比剂后20秒后即有强化※前叶由门静脉系统供血，60～90秒后强化※多数垂体微腺瘤由动脉系统直接供血，但强化的高峰较前叶迟，可能与肿瘤血管结构有关常见的垂体病变垂体形态缩小（矢、冠、轴位经线均小于正常，通常高度＜4mm）增大垂体发育不良（垂体柄缺如、垂体后叶高信号消失或异位）垂体萎缩-空泡蝶鞍垂体增生垂体腺瘤垂体炎症其他：囊肿性病变EctopicPosteriorLobe垂体后叶异位鞍上池下疝和空蝶鞍综合征鞍上池下疝一部分鞍上池疝入垂体窝原因鞍隔先天性发育不良生理性垂体变小颅内压↑空蝶鞍（emptysellaturcica)垂体窝的全部或大部分被脑脊液占据应注意找垂体柄，若找不到垂体柄应考虑鞍内囊肿原因垂体病变，坏死出血（sheehansyndrome)缺血性垂体病变和感染外伤后医源性※CT：蝶鞍轻度扩大垂体显示不清，脑脊液密度※MRI：脑脊液信号向鞍内突入垂体受压变扁或消失垂体柄居中、牵拉变细鞍上池下疝和空蝶鞍综合征EmptySellaEmptySella分类•继发性：发生在鞍内或鞍旁手术或放射治疗后者。•原发性：非手术或放射治疗引起而无明显病因可寻者。垂体腺瘤起源于垂体前叶30～50岁最常见，占颅内肿瘤8％～10％垂体腺瘤分类营养性激素腺瘤促激素腺瘤泌乳素瘤PRL30%生长激素腺瘤GH15%功能无功能ACTH腺瘤5%促性腺激素腺瘤5%TSH腺瘤5%混合功能大小：微腺瘤（≤10mm）大腺瘤（＞10mm）依生物学行为非侵袭性垂体腺瘤侵袭性垂体腺瘤垂体腺癌临床表现•有功能腺瘤：PRL腺瘤：闭经、泌乳、性功能↓GH瘤：巨人症（儿童）、肢端肥大症（成人）ACTH腺瘤：Cushing综合征TSH腺瘤：甲亢•无功能腺瘤：早期无症状、大腺瘤可出现压迫表现•垂体腺瘤继发垂体脓肿：发热、WBC↑垂体微腺瘤PituitaryMicroadenoma•直径≤10mm，局限在鞍内•MRICT垂体微腺瘤MRI•可检出80％～90％的微腺瘤•直接征象平扫:T1WI低或等信号T2WI高或等信号少数可出血、坏死增强：相对低信号延迟增强呈相对高信号（Gd-DTPA0.05mmol/kg）垂体微腺瘤MRI•间接征象垂体上缘局部隆起，不对称垂体柄偏斜鞍底局限性倾斜、下沉对于临床高度怀疑为垂体微腺瘤，而MRI检查表现正常者，应随诊复查PituitaryMicroadenoma4mins7mins25mins30mins垂体微腺瘤鉴别诊断•3mm大小的垂体微腺瘤占20％，多位于垂体侧方和下部•垂体中间部囊肿占20％，直径3mm，位于腺垂体后方•垂体小梗塞灶，占1％～3%•垂体小脓肿或转移瘤上述小病灶与垂体微腺瘤鉴别，需密切结合临床和实验室检查。垂体大腺瘤PituitaryMacroadenoma•肿瘤直径10mm•CT：有利于观察钙化和骨质破坏•MRI：清晰显示整个鞍区结构，肿瘤大小、形状、位置、扩展方向、内部结构和对邻近结构的侵犯垂体大腺瘤－CT•肿瘤多位于鞍内、鞍上池，少数向下和侧方生长•平扫轴位：类圆形、分叶状低密度、混杂密度－坏死、出血、囊变冠位：“雪人征”、鞍上池变形、脑积水、蝶窦内软组织肿块骨窗：蝶鞍扩大、鞍背变薄垂体大腺瘤－CT增强•中等程度均一强化：无坏死、囊变、出血•周边不规则环状强化，中心低密度中心低密度区为：无分泌功能的肿瘤组织坏死、囊变纤维组织陈旧出血Macroadenoma垂体大腺瘤－MRI•平扫未发生坏死、出血、囊变时，信号均匀T1WI：与脑灰质等信号，低于正常垂体T2WI：等/稍高信号坏死和囊变：长T1长T2出血：高信号•增强实质部分中等强化坏死囊变区无强化周边残留正常垂体组织明显强化Macroadenoma垂体大腺瘤的鞍外扩展•鞍上：经鞍隔达视交叉和三脑室下部“雪人征”、“8字征”视交叉上抬、三脑室变形•鞍旁：侵入海绵窦、颞叶•鞍下：破坏鞍底→蝶窦→鼻咽腔•鞍前鞍后：侵犯前、后颅窝、鼻咽、筛窦、枕骨斜坡Macroadenoma“SnowmanSign”PituitaryGHMacroadenoma垂体增生PituitaryHyperplasia生理性：青春期、月经期、孕产期病理性：靶器官功能低下→反馈抑制减弱→垂体前叶细胞增生肥大垂体正常高度：儿童：﹤6mm青春期、月经期、孕产期：高达10～12mm诊断需结合靶腺体功能低下；垂体均匀增大，信号均匀，高度＞10/12mm，可达15mm垂体增生－影像学表现CT：冠状位薄扫垂体饱满，高度↑，上缘对称性单峰隆起垂体柄无移位强化均匀MRI：矢状位＋冠状位高度＞正常值，信号无改变，垂体柄居中强化均匀MRICT甲状腺功能减退垂体增生HypothyroidismPituitaryHyperplasiaHypothyroidismPituitaryHyperplasia