11癌痛的评估及护理

癌痛的评估与护理肿瘤科2016年4月31日目录疼痛的定义癌痛的特点和现状癌痛的评估癌痛的护理疼痛的定义•疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。•疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验。什么是癌痛•肿瘤患者感受到的疼痛和不适•包括肿瘤导致的疼痛（75－80％）、治疗导致的疼痛（10－15％）、与肿瘤无关的疼痛（5－10％）•具有急性和慢性疼痛的所有特征癌痛的特点•是慢痛，是疾病•多样的病因，复杂的病理机制•疼痛程度最剧烈•预示结局不良，随着肿瘤的进展疼痛加重•爆发痛是治疗欠佳的原因之一•持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险•治疗困难癌痛的影响•精神和生理上的折磨•加速肿瘤的发展–影响睡眠–食欲下降–免疫力下降•自杀癌痛的影响•“我在癌症里整整挣扎了一年，人间极刑般的苦痛，身心已经摧残到无可摧……”这是著名抗癌斗士于娟在她的《此生未完成》中所留下的文字。当最后一刻来临时，那饱受折磨的心灵，从笔尖流淌而出时，竟有一丝终将解脱的喜悦。基本情况•全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上•据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨••根据《2013年中国肿瘤年报》，我国肿瘤的发病率为285.91/10万，平均每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤，这也就意味着，中国的癌症患者人数已攀升至362万，每年癌症死亡人数超过140万。基本情况忍痛不说、拒绝用药、延迟服药、自行减量、自行停药、拒绝加量、要求针剂的现象普遍存在，导致疼痛控制不良•现状吗啡成瘾？副反应？怎么办？现在吃以后会不会不管用了治原发病要紧，再疼都可以忍受12.8%87.2%主动报告疼痛者不主动报告疼痛者•患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度46%54%遵医嘱用药不遵医嘱用药患者报告疼痛情况患者遵医嘱用止痛药情况遵医嘱用药不遵医嘱用药54%46%癌痛控制不理想的两大问题：•评估不足，不能早期镇痛！《癌症疼痛治疗原理与实践》WinstonC.V.Parris•剂量不足！剂量不足71.2%其它28.8%对上海市76家医院医生的调查显示：《临床癌症疼痛治疗学》根本—护士疼痛知识缺乏•美国：1236名护士疼痛知识问卷正确率是56%•台湾：1900名护士疼痛知识问卷正确率是50.5%•中国：武汉市411名护士疼痛知识问卷的正确率仅为38.9%规范化的癌痛治疗，最关键的一步：准确的癌痛评估疼痛很无奈！评估•发现疼痛，定位疼痛的程度和性质-以采取恰当的干预措施-以建立合理的舒适/功能目标•贯穿治疗全过程-评估疗效，调整方案-了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。疼痛评估对象•对所有病人进行疼痛筛查•对发现存在疼痛的病人进行进一步评估疼痛评估时机（频率）•疼痛作为第五项生命体征评估•发生疼痛随时评估•镇痛措施后（肌注30分钟、口服60分钟）再评估•疼痛评分≥4分以上30分钟评估一次；•疼痛评分≤3分，或接受疼痛治疗，至少每2—4小时评估一次（清醒状态）疼痛评估的内容部位性质程度伴随症状诱发因素影响因素体格检查发作及持续时间疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。疼痛评估的内容部位性质程度发作及持续时间胀痛钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛◎○△×抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛\闷痛或压榨性疼痛⊙▼※……疼痛评估的内容部位性质程度发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。附:疼痛分级---WHO对疼痛程度的评估采用评估工具疼痛评估的内容部位性质程度发作及持续时间疼痛发作:急缓时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等疼痛评估的内容影响因素诱发因素伴随症状体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等。疼痛评估的内容影响因素诱发因素伴随症状体格检查疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关疼痛评估的内容体格检查诱发因素伴随症状影响因素潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时……疼痛评估的内容影响因素诱发因素伴随症状体格检查意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结……疼痛评估的内容体格检查影响因素诱发因素镇痛效果生命体征、面部表情、活动、睡眠、饮食疼痛评分方法•主观评估法•视觉模拟评分法•语言评分法•Prince-Henry评分法•数字评分法•面部表情疼痛量表•“长海痛尺”评估法客观测定法行为评估法•CRIES评分法（1岁)•FLACC评估法(0~3岁)•CHOEPS评分法(4~7岁)•行为数字评估量表生理指标评估法102345678910疼痛影响睡眠剧痛--数字评分法NRS无痛无法入睡轻度中度重度轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度:疼痛明显，要求服用止痛剂重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位主诉疼痛程度分级法（VRS）睡眠—疼痛的标志可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位轻中重无无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛02648107岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估Wong-Baker面部表情量表镇痛WHO三阶梯镇痛方案疼痛消失重度非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物中度轻度•WHO三阶梯止痛原则：口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节0-3扑热息痛非甾体类抗炎药4-67-10强痛定曲马多氨酚羟考酮吗啡羟考酮芬太尼012C无哭声大,可安慰不易被安慰RO2无需FiO230%FiO230%I如常HR\BP↑20%HR\BP↑20%E正常痛苦呻吟S无间断入睡始终清醒行为评估--CRIES评分法（1岁)Cry、RequiresO2Saturation、Increasedvitalsigns、expression、Sleeplessness行为评估--FLACC评估法(0~3岁)行为评估--CHOEPS评分法(4~7岁)score0123哭闹无呻吟/哽咽尖叫面部表情微笑镇静痛苦/扭曲语言表达无痛不表达/抱怨诉痛躯体放松紧张/颤抖伤口触摸无特殊触摸/按压肌紧张腿部活动正常踢腿/屈曲/肌紧张评估原则常规原则量化原则全面原则动态原则常规评估主动询问常规评估鉴别爆发痛的原因（病理性骨折、脑转移、肠梗阻）全面评估原则疼痛原因及类型疼痛发作情况心理及精神家庭社会支持既往史动态评估原则爆发性疼痛发作情况疼痛程度性质变化疼痛减轻或加重因素止痛治疗不良反应适用于具有交流能力的患者视觉模拟评分法数字评分法√脸谱法√词语描述法基于个体需求在整个住院过程中使用同一种工具量化评估——主观评估•制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内控制疼痛目标实施镇痛癌痛患者的护理流程Title评估观察记录健康教育随访流程图筛查癌痛按《疼痛患者护理操作流程》进行疼痛护理评估实施镇痛观察记录健康教育正确使用止痛药止痛药毒副反应及护理使用阿片类药物的患者发放及教会填写疼痛日记随访建立随访信息悬挂GPM-Ward标志剂量滴定中GPM-Ward掌握使用疼痛评估工具使用阿片类药物的患者（非住院病人）每周随访一次非药物：1.2.选择舒适体位3.分散注意力4.物理疗法药物：运用“三级止痛阶梯”原则使用止痛药物基本原则：1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节。心理支持实施镇痛阿片类药物发放流程包药机护士扫描药物条形码护士扫描条形码，执行医嘱临床医生开具麻醉处方医嘱书写麻醉处方药师审核麻醉处方医嘱打印药品发放条形码保险柜包药机静脉药物配置中心艾隆智能存取系统针剂口服积极采取促进患者舒适的措施健康教育护理—基础护理护理—心理护理建立信赖关系，营造舒适环境及氛围尊重病人对疼痛反应•减轻心理压力•有节律按摩•心理暗示：•言语暗示、药物暗示、镇静情绪分散注意力参加活动音乐松弛法想象护理—心理护理护理--指导患者正确用药（途径）•直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者•选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%•经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下--指导患者正确用药（注意事项）护理口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎。按时给药是持续缓解癌痛的前提。皮肤贴剂贴于平坦处。提高用药的依从性。及时处理爆发痛。正确应对毒副作用。教育患者接受预防便秘治疗。护理--减轻药物副作用1.便秘中晚期癌症患者常见的症状。长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状。除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因。应用阿片类药物的同时，使用缓泻剂预防便秘。多进食高纤维含量食物。护理--减轻药物副作用2.恶心、呕吐•应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般3-7天可减轻和缓解。•恶心、呕吐时，除常规的护理措施外，可合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人。护理--减轻药物副作用3.过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现（若症状持续加重，警惕药物过量）预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径，必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，Q6h护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导护理--减轻药物副作用4.尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿一次性导尿后嘱定时排尿护理--减轻药物副作用5.呼吸抑制•一般可耐受•偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制•谨慎使用拮抗剂纳络酮•当呼吸次数≤8次/分时，静脉缓慢推注纳络酮（纳络酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）健康教育•患者及家属宣教•疼痛是可以缓解，不要忍痛•主动描述疼痛程度，学会使用疼痛评估工具•按时服药，不可擅自停药或增、减用药量及频次健康宣教•药物的不良反应，告知预防措施•阿片类药物成瘾罕见，可长期及重复用药•药物在家中需妥善保管•定期复诊及随访健康教育宣传栏健康教育手册工休会、联谊会护士讲座、患者交流个体化床旁宣教出院指导帮助病人从医院的疼痛治疗顺利过渡到家里消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顾虑交给病人一份书面的疼痛治疗计划包括：服用的具体药物、用法、可能发生的副作用及如何预防，疼痛控制不理想时应如何咨询等随访•建立随访信息（双向信息）•使用镇痛药物的患者至少每周随访一次（关注中重度疼痛患者）•使用疼痛治疗日记谢谢