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老年高血压的治疗苏玉萍知识回顾ISH老年单纯收缩高血压JNC-7美国最新高血压指南HCY同型半胱氨酸RAS肾素血管紧张素系统CCB钙离子拮抗剂ACEI血管紧张素转化酶抑制剂ARB血管紧张素受体阻滞剂RASS肾素血管紧张素醛固酮系统HCTZ氢氯噻嗪SBP收缩压DBP舒张压AVB房室传导阻滞T2DM型糖尿病AGN血管紧张素Ⅱ大量证据表明1）高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾衰竭的危险；2)是老年人群致死和致残的主要原因之一。3)与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险性显著升高。4)与中老年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性。因此，应根据老年高血压的个体特点进行治疗。老年的定义：欧美发达国家以≥65岁作为老年人的界限；发展中国家则为≥60岁；我国采用≥60岁作为老年期年龄切点。老年高血压的定义：年龄≥60岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg则定义为老年单纯收缩高血压（ISH）。随着年龄增长，高血压特别是ISH的患病率增加；我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群；＜60岁人群中，27%的人患高血压；80岁左右人群中，75%患有高血压；＞80岁人群，高血压患病率＞90%。老年高血压的临床特点收缩压增高为主;脉压增大;血压波动大;易发生体位性低血压;常见血压昼夜节律异常;常与多种疾病并存，并发症多;继发性高血压容易漏诊;ISH占60岁以上老年高血压的65%，70岁以上老年患者90%以上为ISH;与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切;收缩压是心血管事件更为重要的独立预测因素。脉压脉压是反映动脉弹性功能的指标，脉压增大是老年高血压的重要特点。脉压＞40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50～100mmHg。Framingham心脏研究显示，老年人脉压是比收缩压和舒张压更为重要的危险因素。老年高血压研究显示，60岁以上老人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险越高。随着年龄增大，压力感受器敏感性降低，血管顺应性降低，动脉僵硬度增加，易随情绪、季节和体位变化而波动。血压波动急剧时，可显著增加发生不良心血管事件及靶器官损害的危险。体位性低血压定义：是指从卧位改变为直立位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7指南定义：由卧位换为直立位后收缩压下降≥10mmHg，且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。老年人发生体位性低血压的机制：老年人自主神经调节功能减退，尤其伴有糖尿病、低血容量、应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。中国高血压的特点中国是脑卒中的高发区，高血压的主要并发症时脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一：1）高钠摄入不仅升高血压，同时增加动脉僵硬度，导致心肌肥厚、激活RAS系统。2）盐摄入过量明显增加心脑血管事件的风险。中国高血压患者中盐敏感者比例高达60%，与盐不敏感者相比，血压昼夜节律异常更明显，靶器官损害更重。约75%患者伴高同型半胱氨酸血症，后者与脑卒中发生危险有关，补充叶酸可降低HCY水平，减少脑卒中危险。高盐摄入、高卒中和血压控制率低为其突出特点。非药物治疗减少钠盐的摄入：应＜6g，最好＜5g；调整膳食结构：多摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品及粗粮；控制总热量，并减少脂肪及饱和脂肪酸摄入：脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸含量应＜7%；增加不饱和脂肪酸的摄入。适当减轻体重：1）体重指数控制在25kg/m2；2）控制能量摄入和增加体力活动是最有效的减重措施。适度运动、减轻精神压力、保持心理平衡。非药物治疗戒烟、避免吸二手烟：1）吸烟可导致血管内皮损害；2）降低血管弹性、促使斑块进展；3）增加心脑血管事件发生率及死亡率。限制饮酒：1）每日摄入酒精量＞30g者，随饮酒量增加，血压升高，降压疗效降低；2）男性饮用酒精量＜25g/日，女性＜15g/日。3）计算公式：纯酒精量=饮酒量（ml）×酒精度数×0.8。老年高血压降压目标指南推荐将＜150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值。若能够耐受可将血压降低至140/90mmHg。如血压≥150/90mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物。应强调收缩压达标，不应过度关注、强调舒张压变化的意义，要避免过快、过度降低血压。降压治疗的J形曲线现象1）血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险。2）但过度降低血压可影响重要脏器血流灌注，更易发生脑卒中和靶器官损害。老年高血压的理想药物条件：1）平稳、有效；2）服用简便、依从性好；3）安全性好，不良反应少。老年高血压降压治疗的证据降压治疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件减少30%。无论是收缩/舒张期高血压，还是ISH，降压治疗可降低心脑血管病的发生率和死亡率。平均降低10mmHg的收缩压和4mmHg舒张压使卒中的危险降低30%，心血管事件和死亡率降低13%。在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。个体化分级达标策略首先＜150/90mmHg可耐受可降至140/90mmHg。＜80岁，一般情况良好，可继续进一步调至130/80mmHg。≥80岁，建议将＜140/90mmHg为血压控制目标。＜140/90mmHg是否有更大获益不能确定，最佳目标值有待临床研究确定。临床常用的6类降压药物钙离子界拮抗剂（CCB）血管紧张素转化换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）β受体阻滞剂利尿剂单片复方制剂CCB类药物特点①第一代CCB（维拉帕米、硝苯地平）降压作用持续时间短，不良反应多。②目前推荐长效CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。③长效CCB疗效好，作用平稳，无绝对禁忌症，与其他4类基本降压药物均可联合使用。④长效CCB不良反应较少，主要包括：外周水肿、头痛、面色潮红、便秘。CCB类药物特点对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合症患者。降低不受高盐饮食影响，更适用于盐敏感性高血压。对于低肾素活性或低交感活性者疗效好。ACEI药理作用抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解；使血管舒张，降低外周阻力；降低血容量，从而使血压下降，不影响心率及心排血量。ACEI类药物特点对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确的肾脏保护作用。适用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不良反应少。主要不良反应：咳嗽、皮疹、肾功损害者禁用、偶见血管神经性水肿，重者可危及生命。ACEI和ARB作用机制的比较ACEI：抑制RASS，阻断AngⅠ→AngⅡ，AngⅡ是一种强力的血管收缩物质，刺激醛固酮、抗利尿激素及肾血管收缩作用而导致水钠潴留。ARB：1)选择性AT1受体亚型拮抗剂，抑制AngⅡ缩血管，促）醛固酮分泌→外周血管扩张→水钠潴留减少→血压下降。2)同时加强AngⅡ与AT2的结合，使血管舒张，抑制交感活性及水钠重吸收。3）对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽、耐受性好。ARB类药物特点血管内皮功能异常是高血压和T2DM患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础；ARB可有效改善动脉内皮功能，因而在高血压、T2DM患者的治疗中具有独特的优势。临床研究证实高血压和T2DM患者应用厄贝沙坦治疗可以显著降低尿蛋白排泄率并延缓肾脏损害的发生发展。厄贝沙坦（150～300mg）治疗具有可靠的肾脏保护作用并对糖代谢、脂代谢存在有意的影响。ARB被视为治疗T2DM伴有高血压的基石药物，对于老年高血压患者，ARB可以作为一线用药，尤其适用于合并T2DM患者。利尿剂降压机制：初期是抑制水钠重吸收，降低血用容量。长期主要为：降低血管平滑肌细胞内钠离子含量，降低外周血管阻力。利尿剂降压的优势人群为：老年高血压/单纯收缩期高血压、血压控制不佳/难治性高血压。利尿剂多个欧美人群降压治疗临床试验表明：①利尿剂能降低中风的发生率，减少心血管事件，降低死亡率费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本药物。②研究显示，小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪12.5-25mg/d)可使患者获益。③氢氯噻嗪和吲哒帕胺是目前临床常用的利尿剂降压药物。噻嗪类利尿剂可分为噻嗪型（如氢氯噻嗪HCTZ）利尿剂和噻嗪样利尿剂（以氯噻酮和吲哒帕胺为代表。噻嗪样利尿剂的清除半衰期和作用持续时间均长于噻嗪型利尿剂。噻嗪类利尿剂可降低高血压相关的病残率和死亡率，是循证证据最为丰富的抗高血压药。噻嗪类利尿剂与ARB联合，是目前公认可优先选择降压方案的联合。噻嗪类利尿剂中国专家共识推荐小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂合用。相对年轻人而言，老年人对盐更敏感，肾素水平通常较低，RAAS系统不如年轻人强烈，故对利尿剂和CCB效果更好。噻嗪类利尿剂治疗的大多数并发症与使用剂量和种类相关。我国人群日常钾的摄入量较低，使用低剂量的强效利尿剂仍可导致部分患者低钾血症。小剂量HCTZ（≤25mg/d)对于血脂代谢影响甚微。HCTZ剂量25mg减至12.5mg/d，低血钾由10%降至5%。联合应用ARB或ACEI有助于降低低血钾发生率。吲哒帕胺为磺胺类利尿剂药，具有利尿作用和钙拮抗剂作用，是一种新型的强效、长效降压药。通过抑制远端肾小管皮质稀释段再吸收水和电解质发挥利尿作用。通过阻滞钙内流而松弛血管平滑肌，使外周血管阻力下降，产生降压作用。降压时对心率、心排血量及心律影响小或无。吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.5mg/日SBP平均降压幅度明显优于HCTZ25mg/日(24.6mmHgvs18.7mmHg）。对血钾的影响很小，对糖耐量和脂质代谢无不良影响。SBP和DBP谷峰比分别为89%和85%而HCTZ谷峰比分别为39%和30.79%，作用难以维持72小时。吲哒帕胺缓释片1.5mg与普通片2.5mg相比，降压疗效相似，低钾发生相对危险降低62.5%。，β受体阻滞剂①近年对β受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议。②禁用于病窦、Ⅱ度以上AVB、哮喘患者。③长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。④高血压合并冠心病慢性心衰的老年患者首选。固定配比复方制剂使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。国内上市的常见复方制剂：ARB+利尿剂；ACEI+利尿剂；CCB+他汀；ACEI+叶酸；ACEI+CCB半数以上高血压患者需要联合应用至少两种降压药物方能使血压达标。ARB+HCTZ是联合治疗的优先方案，是双赢的选择。ARB+HCTZ可干预RAS系统和血容量增加两大主要的升压机制。ARB+HCTZ可产生协同降压，不良反应减少或低效，降低HCTZ的剂量。盐敏感性高血压临床特点及治疗治疗血压对盐的反应性更强；存在胰岛素抵抗表现。血压变异性大，对应激的反应性更强；血管内皮功能受损、靶器官损害出现率（尿微量蛋白）高盐、盐敏感性高血压最合理有效的治疗是利尿剂或CCB与RAAS抑制剂（ARB/ACEI）的联合。此联合不仅增强降压疗效，有效保护靶器官，而且可抵消或减轻各自不良反应。次联合的优势人群包括：1）摄盐量较多/盐敏感性高血压；2）老年/单纯收缩期高血压(ISH)；3）高血压合并糖尿病；4）高血压合并肥胖（代谢综合症）；5）高血压伴容量负荷增加；6）难治性高血压。难治性高血压定义是指使用了包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的