疼痛治疗学3

第六章头痛第一节概述头痛是最常见的临床症状之一，有近90％的男性和95％的女性曾患过头痛。而大多数患头痛的人不需特殊治疗即可缓解其症状。头痛可分为原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛包括紧张性头痛、偏头痛和丛集性头痛，它们不是由于其它疾病所引起的。在头痛患者中，有90％以上的是原发性头痛。继发性头痛是由于其它疾病所引起，占头痛患者的10％以下。一、头痛的发生机制头面部的疼痛敏感组织发生病变或受到刺激时，可引起各种头痛。这些头痛的敏感组织包括分布于头皮、面部、口腔及咽喉等的神经网络，由于它们主要是头部的肌肉或血管含有丰富的神经纤维，对疼痛较为敏感，所以当这些组织受到伤害时可引起头部痛。而头颅骨、脑组织本身由于缺乏疼痛敏感纤维，因此一般不引起头痛。痛觉纤维末梢称之为伤害性感受器，这些感受器可因应激反应、肌紧张、舒张的血管以及其它头痛的诱发因素而受刺激。当这些感受器受到刺激后就会将信息上传至脑内的神经细胞而发出身体受害的信号。这些信息是由局部伤害性感受器所决定的。概括头痛的机制如下：1.血管病变：如血管受到牵拉、挤压移位；血管扩张或痉挛等；2.脑膜受到刺激：如炎症、出血、脑水肿或颅内高压等；3.肌肉异常收缩:4.神经病变：神经受到刺激、压迫或牵拉；5.血中致痛物质的作用:6.其他因素：如自主神经功能紊乱、抑郁症等。二、头痛的分类1988年世界头痛学会将头痛进行了分类(表6—1)，使头痛的诊断治疗等更规范化。一个头痛患者可以符合一个以上的头痛诊断标准，某个症状也可以随时间的推移而发生变化。头痛本身在发作期间可以由一个类型转变为其它类型。尽管有150种不同的头痛诊断类型，但最常见的头痛类型有：偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛。表6—1头痛的分类(1988年国际头痛学会)功能性头痛:1.偏头痛2.紧张性头痛3.丛集性头痛及慢性阵发性单侧头痛4.其它非器质性头痛症状性头痛:5.头颅外伤性头痛6.血管障碍性头痛7.非血管性颅内疾病引起的头痛8.某些药品的应用和戒断引起的头痛9.非颅脑部感染引起的头痛10.代谢性疾病引起的头痛11.颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔及头面部组织所引起的头颈或面部痛12.脑神经痛、神经干痛、传入神经阻滞性头痛13.不可分类的头痛第二节偏头痛偏头痛(migraine)是由于神经、血管性功能失调所引起，其头痛为一侧头部并以反复发作为特征，常伴有其它症状，如恶心、呕吐，对光及声音过敏。病因偏头痛与遗传有关，有些患者是在头部外伤或脑外伤后所引起，还有某些脑化学物质(神经递质)可以诱发偏头痛的发作。血管周围有炎性变化并使到脑的血流发生改变、脑的电活动发生变化等也可引起偏头痛及其所伴随的症状。表6—2偏头痛的分类1.无先兆的偏头痛2.有先兆的偏头痛(1)有典型先兆的偏头痛(2)持续先兆的偏头痛(3)家族性偏瘫性偏头痛(4)基底动脉性偏头痛(5)有先兆无头痛(6)先兆急性阵发性偏头痛3.眼肌瘫痪性偏头痛4.视网膜性偏头痛5.儿童期周期性综合征(与偏头痛有关)(1)儿童良性阵发性眩晕(2)儿童期交替性偏瘫6.偏头痛的并发症(1)偏头痛持续状态(2)脑梗死7.不符合上述分类的偏头痛临床表现头痛的特征大多为一侧，常局限于额部、颞部及枕部。疼痛开始时多为激烈的搏动性疼痛，后转为持续性钝痛。偏头痛可以在任何时候发作，但以早晨起床时为多。日常活动或轻轻摇头可明显加重疼痛。这些症状可持续几个小时至几天，并且是不可治愈的。有先兆症状的偏头痛可出现闪烁暗点、视野缺损、单盲或同侧偏盲。发病时疼痛可由头的一个部位到另一个部位，同时还可以放散至颈部、肩部。大部分病人在发病期间或头痛停止后发际处有触痛。偏头痛具有家族性或遗传性，可发生在任何年龄，但以年青的成年女性居多。偏头痛发作后，常表现有疲倦感、大汗淋漓及烦躁等。尽管偏头痛不能治愈，但可以通过适当的医疗、护理等缓解其症状，减少发作频率和缩短头痛的持续时间。诊断偏头痛的诊断通常比较困难。目前主要根据病史、头痛部位、疼痛性质、发作特征、持续时间以及伴随症状等进行诊断(表6—3）。偏头痛通常具有以下特征：①中或重度头痛持续4～72小时；②疼痛经常发作，有时可以缓解；③常发生在一侧头部，呈搏动性痛；④疼痛可因身体活动而加剧；⑤疼痛常伴有恶心(严重时可有呕吐)以及对声、光、气味过敏。表6—3偏头痛的诊断标准I．无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)A．至少发作5次，并符合下述B-D条件者B．头痛持续2～72小时C．至少具有以下二项者、1．局限于单侧的头痛大多数是单侧，也有30％～40％是双侧以及发病时在单侧，以后逐渐扩散至对侧2．搏动性大多数病人无搏动性痛，但有30％的头痛具有搏动性3．中重度的头痛重度偏头痛患者日常生活受限制4．上下楼梯等动作或其它类似的活动时，头痛加重D．发作中至少符合以下一项1．恶心或呕吐非常重要，有别于厌食症所致的恶心，它常见于焦虑或紧张性头痛2·畏光、怕声和厌味厌气味是偏头痛的一个特征性症状E．符合以下一项者1．临床上排除器质性疾病所引起的头痛2．临床上疑有器质性疾病，经检查被排除者3．有器质性疾病，可以排除与偏头痛有关Ⅱ．有先兆的偏头痛(migrainewithaura)A．至少头痛发作2次，并符合B中的情况B．下述四项中，至少符合三项1．有一过性的先兆，认为是脑皮质或脑干的局部神经症状2．先兆经过4分钟以上，或2种以上的先兆接连出现3．先兆持续时间不超过60分钟，但2种以上先兆混合出现时，其先兆持续时间延长4．头痛在先兆后60分钟以内出现(头痛可出现在先兆前或同时出现)C．符合下列一项者1．临床上排除器质性疾病所引起的头痛2．临床上疑有器质性疾病，经检查被排除者3．有器质性疾病，可以排除与偏头痛有关鉴别诊断1.紧张性头痛更为常见，主要特点是疼痛呈持续性钝痛、时轻时重不缓解，呈紧箍样、重压感，一般无恶心以及对光、声音、气味等过敏症状，抗抑郁药或轻型安定类药能减轻其症状，抗偏头痛治疗无效。2.颈动脉痛除头痛外，可有头晕、步态不稳以及颜面、咽、或颈和肩胛痛等症状，单侧或双侧的颈动脉触痛是其突出的特点。3.颞动脉炎疼痛位于颞部及眼眶周围，早期呈搏动性剧痛，并反复发作，多伴有眼部症状等，其特点是中老年(60～75岁)多发。除疼痛症状外，还伴有烧灼感、发热、无力、游走性多发性肌肉痛等全身症状，激素治疗效果较好。治疗药物疗法、神经阻滞疗法、生物反馈训练、解除精神压力以及去除一些饮食方面的因素等是预防和控制偏头痛的常用方法。偏头痛的治疗包括一般治疗、发作期的治疗以及发作间歇期的治疗三个方面。(一)一般治疗心理因素对偏头痛的影响较大，因此首先应让病人学会心理调适（如心理疏导、生物反馈训练等）并进行适当的体育锻炼。另外，还应在生活中找出诱因，如头痛发作前的饮食、工作及生活环境、精神状态等，以利于避开有关的诱发因素。(二)偏头痛急性发作期的治疗治疗原则是控制症状。主要措施如下：1．前列腺素抑制剂2．舒马普坦(sumatriptgn):是一个新的治疗偏头痛药物，其作用机制是能强烈收缩脑内及脑膜已扩张的动脉；3．血管收缩剂一麦角胺制剂4．神经阻滞疗法：①星状神经节阻滞；②眶上神经和枕后神经阻滞；③颞浅动脉旁痛点阻滞；5．其它方法：直线偏振光近红外线治疗；用甘露醇静脉滴注以降低颅内压，镇静、安定类药物可有一定的疗效。另外，用冰袋或按压头痛侧耳前动脉可暂时缓解头痛症状。(三)偏头痛发作间歇期的预防和治疗预防和治疗主要取决于发作频度、时间、程度等。预防性用药有：1.竞争性5一羟色胺抑制剂：二甲麦角新碱2.β一肾上腺素能受体阻滞剂：3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：氟桂嗪，是治疗偏头痛效果最佳的钙通道药物，其作用持续时间长，一日仅服用1次(10mg)即可。4.抗癫痫类药物：5.抑制去甲和5-羟色胺重摄取的药物：6.单胺氧化酶抑制剂：7.其它疗法：如饮食疗法，避免食用那些引起头痛发作的食物或饮料。第三节紧张性头痛紧张性头痛(tensionheadache)是颈部和头面肌持续收缩而产生的头部压迫感、沉重感，或紧箍感，是头痛中最常见的类型，占所有头痛的75％。紧张性头痛是中等度的疼痛，表现为围绕头颈部紧箍样或压缩样疼痛，常常伴随其它症状，如疲劳、失眠和抑郁等。这些症状均可由于每天的工作紧张、精神压抑、眼过度疲劳以及姿势不正确等所引起。病因原因尚不清楚，可能与以下因素有关：①肌肉因素：长时间的头颈部肌肉的收缩是产生头痛的主要原因；②血管因素：紧张性头痛时，由于肌肉的强烈收缩，压迫了肌内的血管，使所支配区域内的肌肉产生缺血性疼痛；③精神因素：几乎所有的患紧张性头痛的病人均有明显的焦虑、情绪紧张等。临床表现紧张性头痛好发于20岁左右的年轻人，女性多于男性，并未发现有遗传史。头痛发作时主要表现为头部两颞侧的钝痛和束带样、紧箍感，还有部分病人感到头痛发生在枕部、头顶部及全头部，除钝痛外，还可表现有胀痛、压迫痛、麻木感等。表6—4紧张性头痛的分类1．反复发作性紧张性头痛(1)伴随颅周肌肉异常的反复发作性紧张性头痛(2)不伴随颅周肌肉异常的反复发作性紧张性头痛2．慢性紧张性头痛(1)伴随颅周肌肉异常的慢性紧张性头痛(2)不伴随颅周肌肉异常的慢性紧张性头痛3.不属于上述分类的紧张性头痛诊断表6-5紧张性头痛的诊断标准I.反复发作性紧张性头痛A.符合下述B～D者，至少发作10次以上，头痛日数为一个月中15天以下B.头痛持续30分钟～7天C.头痛的性质满足下列两项以上者1．压迫或紧箍样头痛(非搏动性)2．轻度或中度痛，可轻度影响日常生活3．双侧性头痛4．上下楼梯及类似活动不使头痛加重D．符合下列两项者1．不伴恶心，呕吐(可有轻度食欲低下)2．无畏光及怕声或只出现其中之一E．符合下列一项者1．临床上排除有器质性疾病所引起的头痛2．临床上疑有器质性疾病，经检查被排除者3．有器质性疾病，可以排除与偏头痛有关Ⅱ．慢性紧张性头痛A．一个月中头痛15天以上，且持续6个月以上，符合下述B～D的条件B．头痛的性质至少满足以下两项1．压迫或紧箍样头痛(非搏动性)2．轻度或中度痛，可轻度影响日常生活3．双侧性头痛4．上下楼梯及类似活动不使头痛加重C．符合以下两项者1．不伴有呕吐2．不伴有恶心、畏光或怕声两项以上症状者D．符合下列一项者1．临床上排除有器质性疾病所引起头痛2．临床上疑有器质性疾病，经检查被排除者3．有器质性疾病，可以排除与偏头痛有关治疗(一)一般疗法1．去除诱因：主要是防止过度疲劳、养成良好的生活习惯。2．精神或心理疗法：采取不同的方法消除各种紧张因素，解除病人的焦虑和忧郁情绪。3．运动疗法及物理疗法：后者可应用按摩、电疗、热疗、生物信息波及离子导入等。4．药物疗法：阿米替林是本病的首选药物，同时还可应用地西泮、利眠宁等镇静药物。(二)神经阻滞疗法星状神经节阻滞或直线偏振光近红外线照射效果佳。也可应用压痛点阻滞、颈段硬膜外阻滞等。操作方法见第四章的神经阻滞疗法及硬膜外阻滞疗法的相关部分。第四节丛集性头痛丛集性头痛(clusterheadache)是在头的一侧，经常局限于眼后方，发作时呈爆炸样疼痛、锐痛。丛集性头痛过去一直被认为是偏头痛性神经痛，也曾被称为组胺性头痛等，直到1988年才被国际疼痛学会命名为丛集性头痛。可分为发作型和慢性型两个类型。发作性头痛有较长时间的疼痛间歇。如果病人在一年中没有一周以上的头痛发作，即可称为慢性型丛集性头痛。大约有10％～20％的丛集性头痛患者有这个慢性过程。丛集性头痛有家族史者约占13％。病因病因尚不清楚，可能与生物钟调节失控、组胺释放等有关。表6—7国际疼痛学会和头痛分类委员会的丛集性头痛诊断标准A．至少有5次符合B～D各项标准的发作B．严重的一侧性眶部、眶上部和(或)颞部疼痛，如不治疗可持续15分钟至3小时C．头痛至少伴有位于疼痛侧的下列体征之一项：1．结膜充血2．流泪3．鼻充血4．流涕5．前额和面部出汗6．瞳孔缩小7．眼睑下垂8．眼睑水肿D．发作频率：隔日1次至1日8次E．至少符合下列中一项1．病史、体检和(或)神经系统检查排除头痛分类中第5～11项中的任何一种疾病2．