流行性乙型脑炎的防治及护理

流行性乙型脑炎的防治铜仁地区人民医院感染科吴祥福概述流行性乙型脑炎，简称乙脑，是由乙脑病毒感染引起的具有严格季节性的急性中枢神经系统传染病，经蚊或其它吸血昆虫传播。农村高于城市、山区高于沿海，多发生于儿童。临床特点为高热、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征等，重者常发生呼吸衰竭，病死率较高，可留有后遗症。由于我们地区属于边远贫困山区，乙脑疫苗接种的普及率较低，老百姓的防范意识较差，加上气候炎热，每年都有乙脑病例发生。病因乙脑病毒为嗜神经病毒，属于披膜病毒科、虫媒病毒属。主要引起中枢神经系统感染。该病毒在56℃的温度下经30分钟即可被灭活，对低温和干燥的抵抗力很大，用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年。此病毒与酒精、乙醚、甲醛接触即可灭活。5%来苏或5%石碳酸也有很强的灭活作用。流行病学---传染源1、传染源：人和动物，特别是家畜、家禽，猪是本病的主要传染源，其感染率达100%，且多为不显性感染，其次是马、牛、羊等。2、传播途径：蚊虫是本病的主要传播媒介。而我国的主要传播媒介为三带喙库蚊。其它的如台湾蠛檬、库檬等。流行病学---易感人群3、人群易感性：人对乙脑有普遍易感性，各年龄均可发生，多见于10岁以下儿童，其中以3～6岁发病率最高，感染后可获得持久免疫。本病具有严格的季节性，80%～90%集中在7～9月份，各地气候不同，流行高峰可提早或推后1个月。我们地区气候较炎热，乙脑发病早至6月而晚至10月。发病机制当人被带病毒的蚊虫叮咬后，病毒在局部繁殖即侵入血液循环，多数病例形成短暂的病毒血症而不侵入中枢神经系统，临床上不表现症状而获得免疫力，称为隐性感染。部分病例由于病毒量多，毒力强，或机体抵抗力低下，病毒入侵中枢神经系统后引起广泛性病变而发生脑炎，称为显性感染（即出现一系列的临床症状和体征）。病理从大脑到脊髓都可被乙脑病毒侵犯。主要表现为脑、脊髓血管扩张、充血、水肿，神经细胞的变性、坏死等等。临床表现本病的潜伏期为4～21天，一般为10～14天。典型的临床经过分四期。1、初期：病程第1～3天，起病大多急骤，体温迅速上升，1～2天内达39～40℃、呕吐、头痛较剧烈，精神萎靡、嗜睡，但意识大多清楚，唤之能醒，易激惹、凝视，以后出现神经系统症状。相当于病毒血症期。2、极期：起病的4～10天，体温高峰持续。主要表现为广泛的脑损害症状：⑴、高热：多表现为稽留热型（？），达39～40℃以上。热度高低、病程长短与病情成正比。高热一般持续7～10天，发病的原因除与病毒血症有关外，主要与脑实质病变刺激丘脑下部体温调节中枢有关。⑵、意识障碍：多见于病程的3～8天，持续时间1周左右，从嗜睡、昏睡到昏迷程度不一。嗜睡具有早期诊断意义。昏迷愈深、愈长，则病情愈重，预后愈差，是由于大脑皮质、丘脑和脑干网状结构功能障碍所致。⑶、惊厥或抽搐：常与高热并存，可表现为全身性或局部性肌肉痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，伴意识障碍。频繁抽搐可导致发绀、甚至呼吸暂停，多发生于病程的第2～5天。⑷、呼吸衰竭：多发生于极期深度昏迷病人，也是死亡的主要原因。以中枢性呼衰为主，表现为呼吸表浅、节律不齐、双吸气、潮气呼吸、抽泣样呼吸及下颌呼吸以至呼吸停止。此外还合并周围性呼衰（呼吸频率改变、呼吸动度减弱、发绀，但节律整齐）。⑸、颅内高压：表现为剧烈头痛、呕吐、血压升高和心率减慢，严重者发生脑疝（最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝）。？⑹、其他神经系统体征：脑膜刺激征阳性（较大儿童多见），病例性锥体束征阳性，可有震颤，不随意运动及木僵等，浅反射减弱或消失，深反射先亢进后消失。3、恢复期：病程第8～11天后进入恢复期，大多2周左右完全恢复，体温逐渐退至正常，意识逐渐恢复，醒前可有一时期呈“呆滞状态”。以后言语功能及神经反射逐渐恢复。部分病人恢复较慢，需1～3个月以上。个别病人可有发热、失语、去大脑强直等，经积极治疗可于6个月内恢复。4、后遗症期：如经半年以上治疗仍有失语、瘫痪、精神异常等神经精神障碍者则称为后遗症，但经积极治疗仍可有一定程度的恢复。特殊人群乙脑的临床特点1.婴幼儿乙脑：多表现为轻度腹泻.流涕.轻咳.喘息.嗜睡.易惊惑哭闹，有脑膜刺激症状者发生比例少，常有前囟门隆起，脑脊液多数正常，并发症少。2.老年人乙脑：老年人患乙脑时均有高热，病情重，昏迷时间早，持续时间长，伴有循环衰竭和脑疝者发生率高，，易并发肺部感染.尿路感染.消化道出血.心肌损害等，病死率高。实验室检查1、外周血象：WBC（10～20）×109/L，N80%以上。2、脑脊液：外观无色透明或微混，压力增高，WBC（50～500）×106/L，个别达1000×106/L，分类中、早期以N为主，后期以L为主，糖正常或偏高，蛋白轻度增高，氯化物正常，培养无细菌生长。少数病例CSF始终正常或改变不明显。3、EEG：清醒期背景波慢化。4、血清学检查：最常见的是特异性IgM抗体检测，初次感染后第4天内出现IgM抗体，2～3周达高峰，阳性率高达70%～90%。其次是补体结合试验和病毒分离，但它们作为回顾性诊断。并发症和后遗症1.并发症：以支气管肺炎最多见。2.后遗症：神经系统多见，诊断诊断要点：1.流行病学资料:2.临床表现：3.实验室检查：预后：病死率多在10﹪以下。治疗应综合治疗，主要做好高热、惊厥、呼衰三关的抢救及护理，因为三者互为因果，互相影响。现在提出抓好五大环节——高热、抽搐、呼衰、痰堵、感染的处理。1、一般疗法：隔离病人，防蚊，室内通风，注意温度和湿度，注意热量和营养的补充，流质饮食，昏迷者鼻饲，补足液体。（计算每日生理需要量）2、对症治疗：⑴控制高热：因乙脑病人的高热常为持续性，一般的降温措施不理想，应采取综合措施，使体温控制在38.5℃以下。可采用物理降温（如冰帽、冰袋、酒精檫浴、冷盐水灌肠等，最好使室温控制在30℃以下），药物降温（如50%安乃近滴鼻、肌注PV等），亚冬眠疗法（复方氯丙嗪0.5～1mg/kg，每4～6小时一次，稀释后缓慢静推或肌注）。⑵、处理惊厥：引起抽搐的原因很多，有高热、呼吸道不通畅、脑水肿或脑疝、脑实质炎症、电解质紊乱等，应分别给予处理。常用的止惊药物有安定（0.3～0.5g/kg，每次总量小于10mg，稀释后缓慢静脉推注），10%水合氯醛50mg/kg/次，口服、鼻饲或保留灌肠，鲁米那10mg/kg静脉推注，每日维持量为5mg/kg。⑶防治呼衰：雾化、翻身、扣背、吸痰、低流量给氧，必要时作气管切开（深昏迷、延髓性麻痹或呼吸肌瘫痪、脑干型脑炎）或应用呼吸兴奋剂、血管扩张剂（654-Ⅱ等抢救中枢性呼衰）及人工呼吸机抢救。⑷颅内高压：常用甘露醇（注意反跳现象）和速尿。必要时加用地塞米松0.5～1mg/kg，每8小时一次，以稳定血-脑屏障及降低脑血管通透性，减少炎症渗出，减轻脑水肿。⑸、脑细胞营养药物：如脑活素、脑生素等可酌情使用。此外恢复期应用高压氧（提高血氧张力、增加血氧含量、改善脑水肿、促进侧枝循环的建立）等。3、抗感染：如大剂量PG、病毒唑、阿昔若韦10mg/kg，每8小时一次（1小时内给完），疗程1～2周，注意查血象。其次用甲青咪呱防治消化道出血。4、其它：如补液张力等。预防由于对乙脑的治疗目前无特效药，重在预防和抓紧极期病人的救治。预防应采取以防蚁，灭蚁和预防接种的综合预防措施。（一）管理传染源加强对猪的管理，在流行季节前对猪进行疫苗接种，能有效奥德控制乙脑在人群中的流行；隔离患者到体温正常。（二）切断传染途径防蚊.灭蚊是预防本病的主要措施。应注意消灭蚊虫孳生地，也可以用灭蚊药物。流行季节采用各种防蚊措施，如蚊帐，驱蚊剂等。（三）保护易感人群乙脑减毒活疫苗的接种可提高人群特异性免疫力。此疫苗安全性大.反应轻.效果好，人群保护率可达80%~100%。疫苗接种应在开始流行前1个月完成，注射后2~3周产生免疫力，免疫期为1年。接种对象为10岁以下儿童和从非流行区进入流行区的人员。护理（一）主要护理诊断1.体温过高：与乙脑病毒感染有关。2.意识障碍：与脑实质炎症.脑水肿有关。3.有窒息的危险：与乙脑所致惊厥及呼吸道分泌物堵塞有关。4.有受伤是危险：与乙脑所惊厥有关。5.气体交换受损：与呼吸衰竭有关。6.潜在并发症：颅内压增高；脑疝；继发感染。7.生理缺陷：与乙脑所致神经系统病变有关。8.有皮肤完整性受损的危险：褥疮，与昏迷.长期卧床有关。（二）护理措施精心.细致.合理.有效的护理对提高治愈率.降低病死率.防止后遗症的发生具有重要作用。1.休息：应严格卧床休息。2.饮食：乙脑患者应按不同病期给以不同饮食，以补充营养。3.病情观察：观察重点：1）生命体征中尤应注意观察体温变化，每1~2h测体温1次，观察呼吸速率.节律，以判断有无呼吸衰竭，2）观察意识状态，注意意识障碍是否继续加重。3）观察有无脑疝的先兆，重点应观察瞳孔大小.形状.两侧是否对称.对光反射等。4）准确记录出入量。5）观察有无并发症表现，如有无肺部感染及褥疮等。4.对症护理（1）高热;乙脑患者体温不易下降，常采用综合措施控制体温。如：1）物理降温可采用酒精擦浴.冰盐水灌肠或在大血管处放置冰袋等方法，特别要注意降低头部温度，如在头部使用冰帽，冰袋等。采用物理降温要注意防止局部发生冻疮或坏死，2）药物降温可应用解热药，注意用量不易过大，对于高热并频繁抽搐的患者可采用亚东眠治疗，连续治疗3~5d，3）降低室温，可使用空调，床下放冰块等方法，将室温降至28ºC。（2）惊厥或抽搐：对惊厥或抽搐患者应争取早期发现先兆，及时处理。1）如脑水肿所致者进行脱水治疗时，护理应注意：①.脱水剂应于30min内注入，注意速度过慢影响脱水效果，②.准确记录出入量，注意维持水，电解质平衡。③.因甘露醇等脱水剂是高渗液体，应注意患者心脏功能，防止发生心功能不全。2）因脑实质病变引起的抽搐，可按医嘱使用抗惊厥药物。护理时应注意给药途径.作用时间及不良反应，特别应注意观察抗惊厥药物对呼吸的抑制。3）因呼吸道分泌物阻塞引起抽搐着，应给予吸痰.吸氧，并加大氧流量至4~5/min，以改善脑组织缺氧。4）如因高热所致者，在积极降温同时按医嘱给以镇静剂。5）惊厥或抽搐发作时注意防止窒息及外伤(参见总论“惊厥”的护理)（3）呼吸衰竭1)保持呼吸畅通：因呼吸道分泌物梗阻引起者，及时.彻底吸痰是解除呼吸道梗阻的诱力措施，并加强翻身.拍背引流等以助痰排出。若痰液粘稠，可雾化吸入a-糜蛋白酶以稀释痰液。2）吸氧：在保持呼吸道畅通的基础上保证氧气供给。3）如经以上处理无效，需进行气管插管.气管切开或应用人工呼吸器的患者，护士应协助医师上述治疗操作，并应向家属说明治疗目的及步骤，以减轻其焦虑及恐惧，及应给以相应护理。4）意识障碍见总论“意识障碍”的护理。5.恢复期及后遗症的护理：护理要点：①对恢复期患者应注意增加营养.防止继发感染。②观察患者神智.各种生理功能.运动功能的恢复情况。③对遗留有精神.神经后遗症者，可进行中西医结合治疗。护士给予积极.耐心的护理，从生活上关心，照顾患者，鼓励并指导患者进行功能锻炼，帮助其尽快恢复。6.心理护理：刚清醒的患者其思维能力及接受外界刺激的能力均较差，感情脆弱，易哭.易激动，应使患者保持安静，避免不良刺激，帮助患者适应环境，直至恢复正常。对躯体活动受限或有语言障碍的患者，护士应以高度责任心.同情心给予关心与帮助，并鼓励患者积极治疗，持之以恒，使残疾减到最低程度。谢谢