流行性出血热

流行性出血热传染病护理概述肾综合征出血热（HFRS）是由肾综合征出血热病毒引起的自然疫源性疾病，又称流行性出血热。是世界上分布最广、发病数量最多、危害最大的一种疾病。1982年，WHO统一命名为肾综合征出血热。为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。病原学归属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，统称汉坦病毒。根据血清学检查：汉坦病毒至少可分为11型，其中4型经WHO汉坦病毒参考中心认定：汉滩、汉域、普马拉、希望山疝毒。我国主要是汉滩、汉城病原学EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37℃和pH5．0以下易灭活，56℃30分钟和100℃1分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚和去氧胆酸盐等均敏感。流行病学-传染源主要为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人感染的途径。在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。流行病学-传染源黑线姬鼠褐家鼠流行病学-传播途径1、动物传播为主要传播途经(1)呼吸道传播通过气溶胶经呼吸道而感染。(2)消化道传播进食被鼠排泄物所污染的食物和水。(3)接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。2、母婴传播病毒可经胎盘感染胎儿。3、虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。流行病学-易感人群人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。流行病学-流行特征⒈地区性主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上发病国家和地区中，我国疫情最重，老疫区减少，新疫区增加。⒉季节性全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月～1月份为高峰，5～7月为小高峰。家鼠型3～5月为高峰。大林姬鼠传播以夏季为高峰。流行病学-流行特征3.周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。发病机制及病理发病机制及病理HFRS的发病机制：一方面病毒作为始动因素，主要作用于血管内皮细胞，引起血管壁通透性和脆性增加，血浆外渗，进而导致组织的水肿出血。另一方面，病毒侵入人体可激发机体的免疫应答。此外，机体神经内分泌的变化、炎症介质及血管性物质的释放以及严重的内环境紊乱，使病情错综复杂。病理改变全身小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器，基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。1、血管病变2、多灶性出血3、严重渗出和水肿4、灶性坏死和炎性细胞浸润临床表现潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。临床表现因年度、地区、季节、类型、年龄不同而千差万别.主要三大主症：发热、出血、肾损害五期经过多数急病起，无前驱症，少数缓起，前驱不典型。临床表现△发热是本病最早出现的必备症状△出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一△严重出血是本病死亡的主要原因之一△急性肾衰大多可逆，少数转为慢性肾损害。临床表现-发热期持续3－7天，起病急骤，发热，全身中毒症状，毛细血管及肾损害症状、体征。临床表现-发热期1．发热：是HFRS的必备症状。但热降后全身中毒症状不减轻是发热的特点。发热39—40℃，以稽留热和弛张热多见。体温越高，热程越长，则病情越重。临床表现-发热期⒉全身中毒症状表现为疲乏、全身酸痛、腰痛等。少数患者出现头痛、腰痛和眼眶痛（三痛）。多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状，如嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等。临床表现-发热期⒊毛细血管损害⑴充血与出血皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌，眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。毛细血管损害患者，女，25岁，发病后第三天，面部充血，眼球结膜、鼻粘膜、口腔粘膜及牙龈明显出血。临床表现-发热期⑵渗出与水肿三肿征——球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿。球结膜水肿最常见，具有较大的意义，分3度：轻者眼球转动时结膜有漪涟波，中者睁眼有水肿；重者球结膜呈水泡样，甚至隆起的球结合膜呈鲜荔枝肉样突出眼裂。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。临床表现-发热期4．肾损害：发热2～3天即出现肾脏损伤。可见尿量减少、蛋白尿、血尿。低血压休克期一般发生于4～6病日，一般为1～3日，短者数小时，长着可达6天。在发热末期或热退同时出现血压下降，热退后病情反而加重是本病特点。其持续时间长短与病情轻重，治疗措施是否及时和正确有关。低血压休克期症状：①血压下降，脉搏加快；②可有意识障碍；③末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；④少尿或无尿。顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。少尿期少尿期发生于5—8病日，持续时间2—5日。为本病具有特征性的一期。1.少尿或无尿2.尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。少尿期3.酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快，低血钠、高血钾。4.渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。5.高血容量综合征：表现为头痛、头昏、烦躁不安、血压升高，体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。多尿期多在病程9—14日。持续时间1—14日，长者可达数月以上。由于肾小管吸收功能尚未完善，肾的浓缩功能差，尿量开始逐渐增加。多尿期根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：①移行期：每日尿量由500mL增加至2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。②多尿早期：每日尿量超过2000m1。氮质血症可持续存在，甚至加重。③多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。恢复期病程第3～4周后，尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加。肾功能一般需1—3个月才能完全恢复，重者可达数月或数年之久。并发症1.腔道出血和颅内出血2.肺水肿3.继发感染4.中枢神经系统并发症实验室检查（一）血常规检查①白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。②出现异型淋巴细胞。③血红蛋白和红细胞明显升高。④血小板减少。（二）尿常规检查①蛋白尿，肾损早期，突然出现大量尿蛋白具诊断意义。见尿必查。②尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。③尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。④管型和红细胞（三）血液生化检查血BUN和Cr在低血压休克期开始升高，血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。血清钠、氯、钙在本病过程中均降低。血钾在少尿期增高，多尿期降低。(四)凝血功能DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。（五）免疫学检查可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、IgG抗体。病毒抗原∶早期病人血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原。特异性抗体∶IgM1∶20阳性(确诊本病的主要方法)。IgG1∶40为阳性，双份血清抗体滴度4倍以上升高有诊断价值。诊断要点高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿治疗要点治疗要点综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗。“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键。把好四关是治疗本病的重要环节（休克、肾衰、出血、感染）。治疗要点-发热期原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。⒈控制感染发病4日以内利巴韦林每日0.8—1.0，静滴，持续5—7日，或/和干扰素300万μ/d，肌注，每12小时一次，共4次。⒉减轻外渗早期卧床休息。为降低血管通透性可给予芦丁，维生素C等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水1000m1左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。也可予甘露醇125—250m1静滴，减轻外渗和组织水肿。治疗要点-发热期⒊改善中毒症状高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，中毒症状重者可给予地塞米松5—10mg/d静滴，有助于降温和减轻中毒症状。⒋预防DIC予低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。DIC高凝状态时，予小剂量肝素抗凝。治疗要点-低血压休克期原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环。1、补充血容量一早二快三适量。争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合。以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是“先晶后胶”。治疗要点-低血压休克期2、纠正酸中毒代酸可加重休克，影响抗休克疗效，促进DIC。可用5％碳酸氢钠溶液，每次60-100ml，根据病情1-4/d。3、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱、阿拉明、酚妥拉明等。同时亦可用地塞米松10—20mg静滴。治疗要点-少尿期原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。⒈稳定内环境⑴严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500—700m1。补液成分除纠正酸中毒所需5％碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。⑵供给充分热量，减少蛋白分解主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200一300g)。治疗要点-少尿期⒉促进利尿⑴20％甘露醇125m1静注，以减轻肾间质水肿。⑵高效利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量至100一300mg／次。酚妥拉明10mg，或山莨菪碱10—20mg，每日2—3次，静脉注射。⑶利尿合剂：酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg+10%GS250ml，每日1—2次。治疗要点-少尿期⒊导泻常用甘露醇25g，每日2—3次口服。亦可应用硫酸镁25g或中药大黄20-30g煎水口服。⒋透析疗法明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。透析指针：BUN32mmol/L或7.15/d；高血钾6.5mmol/L;严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿)；无尿2d或少尿5d以上。治疗要点-多尿期原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。⒈维持水与电解质平衡给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。⒉防治继发感染发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。治疗要点-恢复期补充营养，注意休息，逐步恢复工作。定期复查肾功能。治疗要点-并发症治疗⒈消化道出血：①DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨静滴。②肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白（50-100mg静脉注射）。③尿毒症所致需透析治疗。④出血严重伴贫血者，输入新鲜血。治疗要点-并发症治疗⒉中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注射。脑水肿或颅内高压①头部冷敷；②脱水；③地塞米松；④无尿时应考虑透析治疗。⒊心力衰竭肺水肿：①严格控制输液速度与输入量，②西地兰强心，③安定镇静，④扩张血管和利尿药物，⑤必要时透析治疗预防预防㈠控制传染源：防鼠、灭鼠、防螨。㈡切断传播途径：防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。㈢保护易感人群：疫苗注射，肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫2针，间隔14天，每次1.0ml。6个月后加强1针。适用疫区16—60岁高危人群。护理-护理诊断1、体温过高2、组织灌注量改变3、皮肤完整性受损4、潜在并发症护理