82脑出血

脑出血的护理主讲人：王莉概述•脑出血也称脑溢血，为脑实质内出血，可发生于大脑半球、脑干、小脑，以半球的基底节处出血最多见。可分为损伤性和非损伤性脑出血两大类。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫、失语和不同程度的意识障碍，常伴高血压。此病发病急骡、病情危重、并发症多、死亡率高。病情介绍•目前世界逐渐步入老龄化，脑出血已成为一较为广泛发生的急症重症，我国每年因为脑出血死亡的患者约占全部疾病死亡的20%左右，严重威胁人们的健康。•根据有关流行病学调查，我国北方脑出血的发病率高于南方，男性高于女性，近年来由于生活水平的逐渐提高，高血压、糖尿病、高血脂等临床疾病的逐渐多发，脑出血的发生率也相应逐年提高。发病原因•（1）外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见，如春夏、秋冬交界的季节，现代医学认为，季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢，改变血液粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压的波动，最终导致脑出血的发生。•（2）情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等，临床工作总我们发现，多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史，甚至曾有人做过研究，证实临床上近30%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。究其原因主要是由于短时间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。•（3）不良生活习惯：吸烟对人体有较为严重的健康影响是得到世界卫生组织公认的，长期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。临床表现•脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。治疗•1.一般治疗：安静休息，一般卧床休息2~4周。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开，有意识障碍、血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测；•2.控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血患者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。治疗•3.控制脑水肿，降低颅内压：颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如恶心、呕吐等，严重的还会引起脑疝导致生命危险。所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的总要措施，发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能，注意复查血电解质情况防止水电解质紊乱。•4.预防并发症：可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期可行胃肠减压一来可观察是否存在应激性溃疡，二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。疾病预防•（1）控制血压：脑出血最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑出血可能性，在医生的指导下合理应用并调整降血压药物，定期进行血压监测，血压不能过高或者过低，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。•(2)保持心情舒畅：高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。•（3）注意生活规律：养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够的睡眠和休息时间（有午睡习惯者尤应坚持），文体活动（特别是打麻将、打桥牌、打保龄球、跳舞、爬山、竞走、观看电视和上网等）力求适度和适量，保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。疾病预防•（4）注意饮食安全，改变不良生活习惯：因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑出血发病的实例时有所闻，应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟，同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料，但应多次少量地适量地饮水。•（5）注意身边的症状警告：脑出血的发病虽多较突然，但部分病人在发病前数小时或数日内还是会有一些轻重不等和易被人们所忽视的先兆症状。故建议患有高血压病的中老年人，一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性；突发头晕或原有头晕明显加重；突发—侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活；或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清；或突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医和采取正确的防治措施，以确保安全一般护理•1)休息急性期患者绝对匝妹休息，取侧卧位，床头拾高15°—30°，头置冰袋。尽量避免移动和不必要的操作，必须更换体位及做治疗或护理时．动作要轻，少搬动头部，翻身角度不宜太大，尽量保持安静。恢复期或轻症患者也要卧床休息3—4周，保持安静，避免情绪波动、用力咳嗽及不必要的搬动。•2)饮食•急性重症脑出血患者，在起病72小时内原则上应禁食，因这个时间内病情还不稳定，呕吐物易反流人气管内造成窒息。或因插鼻饲管的刺激而引起躁动不安，发生再出血。三天后待病情稳定后可放置胃管，给予低脂、高蛋白的流质，总热量一般为4.184—8.368kJ。液体每日总人量不超过2500ml，以免加重胶水肿，鼻饲管应保持清洁，鼻饲前应检查胃管是否在胃内，食物温度以38℃为易，不宜过热过冷，喂食不宜过急过快，以免引起呕吐、呛咳等不良现象。•3)体位•为减少脑血流量，降低颅内压，患者的头部可置一软枕，约拾高15°—30°并偏向一侧，口稍向下，以利口水及呼吸道分泌物等自然引流，切忌无枕仰天平卧。护理措施•患有高血压、心脑血管等慢性疾病的老人，冬季要特别提高警惕，预防脑血管意外的发生。•一、生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累。•二、控制高血压要想理想地控制血压须注意许多方面。•(1)血压控制在理想水平：我国一项大量人群的干预实验表明，140/80mmHg可能是预防脑血管病的理想血压值。但一些人的血压降低到该水平后反而出现脑缺血的症状，其原因可能是由于降压速度太快，也可能是对于这些人而言的理想血压要略高于上述数值。这是由于个体差异所致。比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。•(2)血压要控制平稳：使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。降压不要过快。•护理措施•(3)保持舒畅的心情：原发性高血压的发生与环境及精神状态有明显的关系。环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高度的应激事件可引起交感神经介导的血管收缩及其他自主神经反应，对血压产生较大且持久的影响。观察到高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久。易感性体质者对一般及特殊的应激反应表现为急性且持久的血压升高。心理生理学研究提示，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。因此，对高血压患者进行支持性心理治疗十分必要。•(4)同时采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。•护理措施•三、保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动。做到心境平静，减少烦恼，悲喜勿过，淡泊名利，知足常乐。•四、注意饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋品。•五、预防便秘大便燥结，排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血。要预防便秘，多吃一些富含纤维的食物，如青菜、芹菜、韭菜及水果等。适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩，或用适且的药物如麻仁丸、蜂蜜口服，开塞露、甘油外用;可有效防治便秘。•六、防止劳累体力劳动和脑力劳动不要过于劳累，超负荷工作可诱发脑出血。•护理措施•七、注意天气变化寒天是脑中风好发季节，血管收缩，血压容易上升，要注意保暖，使身体适应气候变化。还要根据自己的健康状况，进行一些适宜的体育锻炼，如散步，做广播体操等，以促进血液循环。•八、经常动左手日常生活中，尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能。医学研究表明，脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发生，最好的办法是在早晚时分，用左手转动两个健身球，帮助右脑半球的发达。•九、密切注意自己身体变化中风会有一些先兆症状，如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥，有的突感体麻木、乏力或一时性失视，语言交流困难等，应及时就医检查治疗。健康教育•心理疏导病人因突然瘫痪、卧床不起、失语、构音困难而不能表达感情，对病人打击很大，早期表现焦虑、易伤感、易激惹；后期出现抑郁、悲观、自卑,退缩等。经常与病人交流，消除病人消极情绪，树立其战胜疾病的信心。向病人详细讲解有关知识，让其对疾病有正确认识，主动调整心态，从而积极配合治疗，落实康复训练计划。病人在训练中出现情绪烦躁，不肯训练，应及时了解病人的思想动态，说明训练的重要性、必要性和循序渐进性，对病人的每点进步都给予肯定和鼓励。健康教育•语言训练口腔操训练:指导病人做肌群运动，如撅嘴、鼓腮、龇牙、叩齿、吹气、弹舌、咳嗽等活动。舌运动:张大嘴，做舌的外伸后缩运动，将舌尖尽量伸出口外，舔上下嘴唇、左右口角并做舌绕口唇的环绕运动，舌舔上腭的运动。发音训练:训练张口诱发唇音(a,o,u)、唇舌音(b,p,m)到发单个音(pa,da,ka)连贯重复，当病人准确发音后，让病人复诵简单句,如“早早上早上好”。•健康教育•2.4.2肢体功能训练•护士首先教会病人家属，然后再指导病人及家属进行锻炼，病人有一点进步时就给予表扬并鼓励。卧位锻炼：①呼吸功能锻炼,练习深呼吸；②轮流屈肘，同时握拳，再伸肘松拳；③轮流举臂摸头部，再放下；④轮流屈腿，足跟不抬起，再伸直；⑤轮流抬腿，足跟离床，再放下。坐位锻炼:①双手上举挺胸吸气，放下呼气；②两手前平举、上举、侧举、放下；③双下肢轮流抬起，伸膝、屈膝，放下；④两下肢伸直，轮流抬高，放下。站位锻炼:①双手握住床尾栏杆，练习踏步动作；②练习下蹲动作，先慢慢下蹲，慢慢站起，瘫痪病人被动训练，促进功能恢复。健康教育•饮食教育昏迷、吞咽困难病人应予鼻饲流食，防止误吸引起肺部感染；对尚能进食者喂食不宜过多过急，遇呕吐、反呛时暂停进食，抬高床头；能进食者吃些易消化吸收的流食或半流食；病情平稳后可吃些普通饮食，要严格限制盐的入量，每日食盐摄入量应在小于5g；多食含纤维多的食物促进肠蠕动，防止大便干燥，每天保证足够的水量。出院指导•脑出血绝大多数由高血压合并动脉硬化,体力活动,精神刺激所引起,应指导病人保持心情舒畅、情绪稳定。养成良好的生活习惯,保持二便通畅，饮食清淡，按时服药。定期查血压，了解血压情况防止再出血，如有不适，及时就诊。继续功能锻炼，最好有专人陪护，定期复查，与医院医生保持联系。