房颤的抗凝治疗

房颤的抗凝治疗同济大学附属东方医院心内科蔡英内容？房颤抗凝治疗的必要性及现状？房颤抗凝指南的更新？新型抗凝药物？临床实际应用房颤的危害---对心肌和血流动力学的影响心房颤动心房同步机械收缩功能丧失不规律的心室反应快速心室率冠状动脉血流受损心输出量降低二尖瓣返流加重心肌扩张性改变心肌缺血加重心力衰竭房颤的危害---血栓栓塞•缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的•然而其发病原因有其复杂性•房颤的患者发生中风，有25％由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变病理机制—血栓栓塞血栓形成的病理机制：•房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。•经食道超声（TEE）是检测LAA功能及血栓形成较敏感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见LAA血流速度减慢，后者与房颤时LA的机械收缩功能丧失有关。•房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达3－4周。因此临床上的栓塞事件80％发生在头3天，几乎所有均在10天之内。2020/2/282020/2/28流行病学2020/2/28房颤患者中风的发生率与年龄的相关性ArchInternMed1994;154:1449–57非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率与年龄的关系中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例－对照研究中华内科杂志2003；42（3）非瓣膜性房颤脑卒中的危险因素中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例－对照研究危险因素OR值95％CIP值年龄（≥75岁）1.761.08,2.890.001高血压1.521.28,1.800.027糖尿病1.391.11,1.760.0108收缩压1.711.21,2.280.002左房血栓2.771.25,6.130.012中华内科杂志2003年3月第42卷第3期2020/2/28房颤高危患者抗凝治疗情况——欧洲心脏调查2005年我国住院房颤患者抗凝治疗非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症AnnInternMed1999;131:492–5012020/2/28华法林抗凝治疗存在的问题•高龄患者•冠心病、PCI患者，使用抗血小板抑制剂•手术前后•消融手术后•小量出血2020/2/282020/2/282020/2/282010ESC房颤治疗指南2020/2/282020/2/282020/2/282020/2/282010ESC出血评分2020/2/28平衡卒中和出血风险---选择适当的药物和剂量评估卒中、出血风险和抗凝治疗评估卒中、出血风险和抗凝治疗评估卒中、出血风险和抗凝治疗年ESC心房颤动治疗指南抗凝“新”策略•强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0•对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75-100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B,ACTIVE-A研究结果）2020/2/28适合的抗凝强度（INR1.6-2.0）？•日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验INR1.5-2.1明确的抗凝效果INR2.2-3.5明显的出血并发症•中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)INR1.6-2.0VS2.1-2.5预防血栓无差异理想的新型抗凝药物理想的新型抗凝药物应具有以下特点：•抗凝治疗效果好•良好的安全性，出血并发症低•服用简单方便•不需频繁监测2020/2/28试验结论与华法林比较，达比加群150mg明显减少卒中，大出血发生率与华法林相似达比加群110mg预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血两个剂量明显减少颅内出血、危及生命的出血和总出血发生率达比加群的安全性较好结论疗效:——在预防卒中和非神经系统栓塞方面利伐沙班不劣于华法林；——在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林安全性；——出血与不良事件与华法林相似；——利伐沙班颅内出血和致命性出血减少。研究ARISTOTLE研究ARISTOTLE研究ARISTOTLE研究•ApixabanhasnotyetgainedregulatoryapprovalfromtheEMAorFDA.Itisincludedintheseguidelinesbecauseitmaybeapprovedshortlyafterthepublication不同病因的房颤抗凝方案-----2010ESC房颤治疗指南2020/2/28阵发性房颤围术期抗凝•新指南推荐：介入或外科术前应暂停VKA(华法林)，要求术前INR应调整1．5;•术前应评估出血与脑卒中、血栓形成风险;•华法林半衰期36～42h，术前应停用5d以上。若INR仍高于1．5，可考虑口服维生素K(1～2mg)调整INR。术后当天晚上或次日早晨恢复口服华法林，剂量同术前，不需要负荷量;•对于有机械瓣或血栓形成风险较大的患者，术前停用华法林应考虑使用低分子肝素或普通肝素。房颤合并稳定性血管疾病•心房颤动合并稳定性血管性疾病对于稳定性冠心病、颈动脉病变或周围动脉疾病患者，通常抗凝治疗是VKA+抗血小板药物(阿司匹林)。•新指南认为VKA+阿司匹林，不减少脑卒中或血管事件(心肌梗死)，反增加出血风险。•传统的抗凝策略是：裸支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗4周；药物支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗6～12个月。•新指南推荐上述二联抗凝的基础上加用VKA，三联抗凝在短期内(4周)出血风险并不会增加。ESC专家共识认为此类患者应避免使用药物支架，氯吡格雷+阿司匹林+VKA三联短期抗凝后，应采用VKA+氯毗格雷75mg／d或阿司匹林75一100mg／d长期抗凝。•若患者血管疾病稳定，如过去的一年内无急性出血事件、无PCI、未植入支架患者考虑单用VKA抗凝。合并心房颤动•植入西罗莫司、依维莫司与他克莫司等药物涂层支架患者，氯吡格雷+阿司匹林+VKA抗凝治疗≥3个月；•植入紫杉醇涂层支架患者，氯吡格雷十阿司匹林+VKA抗凝治疗≥6个月，随后选择VKA+氯吡格雷75mg／d或阿司匹林75—100m∥d长期抗凝；•植入裸支架患者，冠心病病情稳定，合并房颤，VKA+氯吡格雷75mg／d或阿司匹林75～100mg／d抗凝治疗12个月。NSTEMI合并房颤•NSTEMI：中/高危栓塞患者急性期：VKA+ASA+Clopidgrel+LMWH稳定期：VKA+ASA+Clopidgrel3-6月：VKA+Clopidgrel/ASA12月（PPI）INR2.0-2.5STEMI+急诊PCI合并房颤•STEMI：中/高危栓塞患者–急性期：ASA+Clopidgrel+UFH血栓风险很高:加用比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂抗凝；若INR2，则不再加用比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂–稳定期:VKA+ASA+Clopidgrel3-6月VKA+Clopidgrel/ASA12月（PPI）INR2.0-2.5–终生:单用VKAINR2.0-3.0急性脑卒中合并心房颤动•急性脑卒中患者合并房颤的抗凝治疗，目前循证医学资料有限。•新指南推荐，脑卒中或一过性脑缺血急性期伴未控制的高血压，应同时行头颅CT或MRI检查，以排除颅内出血。若无颅内出血，2周后行抗凝治疗；若颅内出血，抗凝治疗是禁忌的。一过性脑缺血合并房颤患者，排除颅内梗死或出血，抗凝治疗应尽早开始。无症状脑卒中合并心房颤动•房颤患者容易发生脑栓塞，头颅CT或MRI检查显示房颤患者发生无症状脑卒中显著高于窦性心律患者。•脑血流多普勒检查可发现急性栓塞无症状患者或先前发生过脑栓塞，再发栓塞风险很高。对于此类患者应尽早抗凝治疗。意见•房颤消融术后至少给予2月华法林抗凝治疗；•两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生；•CHADS评分≥2的患者，术后应终身抗凝。未来的方向优化华法林抗凝使用：---更方便、快速、经济的INR监测方法CoaguChekXSPT/INR凝血分析仪---根据基因型选择初始剂量---评估出血风险，谨慎应用---适合中国人的抗凝强度（合理的INR值）未来的方向选择新的抗凝药物------达比加群酯------利伐沙班------阿派沙班------依杜沙班？小结•对高危房颤患者重视华法林抗凝的必要性•优化华法林抗凝治疗；•新的抗凝药物不断涌现，无需调整剂量，无需监测，可能替代华法林，但仍临床评价还有很长的路。