房颤的治疗

心房颤动的治疗房颤分类•根据持续时间：“三P”分类1.阵发性（paroxysm）：＜7天多＜48h可自行复律2.持续性（persistent）：＞7天多需药物或电复律治疗＜半年3.永久性（permanent）：多＞半年，长期存在，无复律适应症，不能转复或转复24h内又复发初发房颤(initialAF)：首次出现的房颤，不论其有无症状和能否自动复律。房颤的病因•心脏本身：MV疾患：MI及MS高心病冠心病：冠造证实的冠心病中，约0.5-1%心肌病：10-15%肺心病：4-5%先心病：＞50岁的ASD约54%预激：20-25%心肌炎、心包炎•心外疾病：甲亢房颤的治疗治疗目标寻找和纠正诱因与病因恢复窦性心律室率控制预防血栓栓塞节律控制or室率控制？AFFIRM试验认为在治疗PersistentAF上心律与心率控制是等效的。节律控制转复和维持窦性心律•益处：1.消除症状2.改善血流动力学3.减少血栓栓塞性事件4.消除或减轻心房电重构复律条件（1）明显的基础心脏病病因已消除，如甲亢治愈（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不太长（3）无栓塞史：无房室内附壁血栓不宜复律（1）左房≥50mm（2）病窦或房颤室率≤60±次/分（3）心功能≥II级（4）房颤的f波各导联都小（5）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上转复窦律的抗凝治疗•房颤持续时间超过48小时或不详：复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR:2.0～3.0）。药物复律与电复律(1)二者都有效，电复律比药物复律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关(3)电复律需镇静、麻醉，药物复律无需麻醉(4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律失常作用药物复律＜48h内药物复律起重要作用＞48h药物复律成功率↓，电复律成功率较高药物选择：Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏病、年龄、心功能状态及用药剂量7天的房颤复律推荐用药药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA推荐用于超过7天房颤病人药物转复药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB推荐用于房颤复律有效药物和剂量药物给药途径剂量不良反应口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长，尖端扭转维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服60ml/min0.5mgBidQT延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid根据肾功能，体表面积、20-40ml/min0.125mgBid年龄调整剂量20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血压，房颤L时加快AV静脉1.5-3.0mg/kg10-20min传导依布利特静脉1mg/10min，必要时可重QT延长，TdP复1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血压，加快AV静脉1.5-2.0mg/kg10-20min传导奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延长，TdP、消化道症状、低血压电复律•心室率快、症状严重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。•电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾直流电转复方法采用R波同步触发，避免引起室颤；首次宜用150-200J递增(75%成功)，若失败可用至360J；一般连续4次无效，不宜再用。复律后维持窦性心律•常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物•I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。阵发性、持续性房颤病人维持窦律心脏病？无有氟尼卡HFCADHP普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH(+)LVH(-)多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁注意•须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应520ms。•同时应定期监测血K，Mg，和肾功能。•对一些病人（HF）应注意监测左室功能手术治疗•导管消融治疗•外科心脏迷宫手术•房颤的起搏治疗：主要用于预防阵发房颤的发生（有争议）导管消融治疗•ACC/AHA/ESC指南：药物治疗无效、发作频繁的症状性阵发性房颤是导管消融的理想适应证，将导管消融定位为阵发性房颤的二线治疗。•中华医学会心电生理和起搏分会：对于年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径50mm的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段；室率控制控制心室率•下列情况，控制心室率作为一线治疗1.无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者2.有证据表明房颤已持续几年，即使转复为窦律也难以维持3.用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风险推荐采用室率控制的情况•对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。心室率控制的标准静息时室率60~80次/min运动时室率90~115次/min可采用运动试验评定最佳运动耐量减慢心室率的药物——β阻滞剂——钙拮抗剂——洋地黄类控制心室率药物休息状态：首选地高辛，伴心衰效果更好。活动状态：首选β受体阻滞剂、非双氢吡啶类CCB、胺碘酮等。减慢心室率的药物注意•失代偿性心力衰竭患者慎用β阻滞剂•有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。•不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。抗凝治疗•房颤患者最大的威胁？脑卒中发生血栓栓塞的危险因素和抗凝治疗建议抗凝药物•多中心研究里显示：华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防对非瓣膜性房颤INR2.0-3.0瓣膜病房颤人工瓣膜阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关325mg/d有肯定、明显的抗凝作用对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防INR3.0-4.0特殊情况下房颤的处理急性心肌梗死•建议应用静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能。•若血液动若血液动力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选择直流电复律。–不推荐应用IC类。预激综合征（WPW）•旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的房颤，应直流电复律。•血液动力学稳定的患者可应用胺碘酮和伊布利特。•禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。肺脏疾病•首先纠正低氧血症和酸中毒。•首选控制室率的药物是非二氢吡啶类钙拮抗剂。•发生房颤的阻塞型肺脏疾病不推荐使用β阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。甲状腺功能亢进症•用β阻滞剂控制室率术后发生的房颤•接受心脏手术的患者应服用β阻滞剂预防术后发生房颤。•术后发生房颤的高危患者可预防性应用胺碘酮。小结•阵发性AF可不治疗•永久性AF治疗模式为心率控制+抗凝•持续性AF治疗，心率、心律控制均可接受治疗心房颤动三大目标一.恢复窦性心律二.控制心室频率三.防止血栓形成Thankyou!