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如何选定品管圈主题欧尽南中南大学湘雅二医院3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Action品管圈活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书QCC活动的目的毫无疑问，品管圈是用来解决问题的！那－什么是问题？实际的情况与所期望的情况之间的差距就是“问题”。这造成顾客的投诉、时间、金钱及资源的浪费。问题的类型(一)偏离常态常态差距(二)偏离目标目标值差距类型举例偏离目标1.门诊预约率需达95%2.药物比例需小於40%3.职员人均年收入大於20万偏离常态4.病房内有腐败食物的臭味5.12月份的占床率只有50%6.病人吃的饭是冷的问题类型初步问因此问题的结构是由现象，一次因(近因)，问题结构如同冰山严重时是否要进行紧急处置治标N次因(根因)治本细步问题分析问题的结构现象(可感觉可衡量)一次因(近因)二次因N次因(根因)组合而成。针对现象和一次因的分析是初步的问题分析。针对二次因以上的分冰山是长久的时间问题结构如同冰山现象(住院病人平均住院日过长)住院病人感染率太高治标初步问题分析细步问题分析问题的结构住院病人待手术时间长医护及病患家属洗手依从性低术前准备不完善医师迟到治本接台时间长冰山是长久的时间由下而上累积而成要如何选一个改善主题?11主题选定步骤及方法脑力激荡＋亲和图（KJ）记名式团体技巧、查检表记名式团体技巧法、优先次序矩阵列出问题点对问题加以讨论及理解对于问题进行评价决定主题决定主题之步骤可协助之方法1234我们从哪里，可以找出问题点的方向?13问题点的角度上级政策患者科室同仁法规问题点发现1.日常的问题：与基准规则标准有差异而发生的问题。日常管理指标2.寻找的问题：稍有征候，亦如冰山的一角，可找出真正的原因（大白鲨）。问卷调查、异常事件通报、日常作业中常见的交谈中发现3.做出的问题：现况是否顺利，有无浪费、勉强、不均等可疑现状。作业结果或针对作业结果反省中发现15质量成本效率管理(安全)顾客满意度院内感染率变异品质异常人员多浪费设备使用率低服务量少达成率低士气提高安全管理现场美化日常管理指标盘点问卷调查日常作业中常见的交谈中发现从作业的结果或反省中发现问题点的寻找问题点寻找的考量点找出问题点的方向问题点寻找的考量点大部分的问题可归为四类：品质、成本、效率及安全问题。QCC活动的意义通过医院所有员工积极参与，在质量、成本、效率和安全问题四方面方面的持续改善，追求病人满意程度的持续提高。品管圈能够解决品质问题的主题降低呼吸机相关性肺炎发生率降低妇科肿瘤病人院内感染率降低伤口换药疼痛指数提高偏瘫患者肢体功能锻炼的遵循率降低静脉炎发生率降低新生儿呕吐率提高危重病患者的基础护理合格率提高出院病人的随访率QCC活动的意义品管圈能够解决成本问题的主题减少手术室医疗垃圾重量降低医用耗材比例降低门诊用药比例降低洗碗机清洁剂使用量QCC活动的意义品管圈能够解决效率问题的主题缩短预出院病人当日在院时间缩短住院择期手术病人等待手术时间提高安全核查制度在手术室执行的到位率缩短颅脑急诊手术病人准备时间提升准时让病患在约定时间做到检查之比率提高危重交班的准确性提高病人送检的准确率提高收费的准确性QCC活动的意义品管圈能够解决安全问题的主题降低口腔医护人员职业暴漏的发生率提高肿瘤医护人员对抗肿瘤药物的自我防护率提高手术室人员对化学制剂的自我防护率降低护理人员针扎发生率QCC活动的意义可改善的问题许多的问题由管理层来处理往往更加合适－－例如员工的薪水与假期等问题。这里管理层由责任去解决它们！但是还有很多问题是我们能够解决的，不论你的工作是负责生产零部件还是直接和客户打交道。我们不能将问题“视而不见”工作上的问题问题点的角度上级政策患者科室同仁法规重点上级政策医院目标日常管理指标著重上级政策日常管理指标药占比耗材比患者满意度手卫生抗生素使用…上级政策医院目标日常管理指标著重上级政策医疗安全年1、加强特殊清况医护沟通程序；2、加强病人识别及核对，防止手术错误；3、建置风险防控体系，完善各类应急及抢救流程;4、完善院际及院内交接班流程;6、提高病人转运安全;5、鼓励患者参与医疗安全。医院目标病人安全（警讯）事件病人安全（不良）事件医疗护理药事院感后勤内科片外科片妇产科儿科片危重片院外片病案系统提取医疗安全质量监测指标老专家医疗风险事前防控事中监控各种信息/人工风险提示（愚巧法）临床医疗风险干预异常事件通报与干预系统系统提取员工通报事后质控处理不良事件卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》重大不良事件根本原因分析PDCA医院目标思路：从异常指标着手一、医疗1.难诊主要病因超时未确诊，影响治疗入院未确诊时间：□5天□7天□10天2.难治需防控科组织跨多学科讨论治疗方案3.治疗效果与家属期望值相距较大，存在潜在纠纷4.纠纷事件因各种原因导致在院病人发生医疗纠纷5.重返（1）15日再住院病人（2）术后非预期再手术病人病人安全（不良）事件一、医疗6.麻醉（1）由麻醉医师实施心肺复苏病人（2）麻醉非预期相关事件1)麻醉中发生未预期的意识障碍2)麻醉中出现氧饱和度重度降低3)全身麻醉时使用崔醒药物4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻5)麻醉意外死亡6)其它非预期相关事件病人安全（不良）事件一、医疗7.手术并发症(1)择期手术后并发症1）手术并发症导致的死亡例数①肺炎②深静脉血栓、肺栓塞③败血症④休克/心脏骤停（猝死）⑤消化道出血/急性溃疡2）手术后伤口裂开3）手术后肺栓塞或深静脉血栓4）手术后出血或血肿5）手术后髋关节骨折6）手术后生理及代谢紊乱7）手术后呼吸衰竭8）手术后败血症病人安全（不良）事件一、医疗7.手术并发症(2)发生产伤的新生儿出院患者(3)发生产伤的阴道分娩出院产妇(4)输血/输液反应发生(5)手术过程中异物遗留发生(6)医源性气胸发生(7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生(8)手术患者麻醉并发症发生(9)其他不良事件病人安全（不良）事件二、护理1.压疮（1）骶尾椎骨处压疮1)一级压疮2)二级压疮3)三级压疮4)四级压疮（2）坐骨处压疮（3）股骨粗隆处压疮（4）跟骨处压疮（5）足踝处压疮（6）肩胛骨处压疮（7）枕骨处压疮（8）其他部位压疮（9）多处压疮病人安全（不良）事件二、护理2.跌倒（1）因患者健康状况而造成跌倒/坠床1)严重度1级2)严重度2级3)严重度3级4)再次发生跌倒/坠床（2）因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒/坠床（3）因环境中危险因子而造成跌倒/坠床（4）因其他因素而造成跌倒/坠床3.管路滑脱（1）深静脉置管1)颈静脉2)锁骨下静脉3)股静脉4)PICC管病人安全（不良）事件二、护理3.管路滑脱（2）气管插管（3）气管切开（4）尿管（5）胃管（6）造瘘管（7）引流管4.标本采集（1）标本采集错误（2）标本输送错误1)标本错送2)标本漏送3)标本遗失病人安全（不良）事件二、护理5.医源性皮肤损伤（1）烫伤（2）冻伤（3）医疗器械损伤（4）便器损伤6.病人运送意外7.病人走失8.误吸/窒息9.自杀/自伤10.其他病人安全（不良）事件三、药事1.药房发错药致不良反应（1）药房发错药：剂量、品种、剂型、规格、禁忌或相互作用、用法未审核清楚（2）发出过期药品2.医生用药错误致药物不良反应（1）无适应症使用药物致不良反应（2）剂量过大致不良反应（3）用法用量错误致不良反应（4）疗程过长致不良反应（5）使用有禁忌症的药物致不良反应（6）有相互作用，导致药物不良反应致不良反应（7）同时开具2种及以上相同药理作用药物致不良反应病人安全（不良）事件三、药事2.医生用药错误致药物不良反应（8）违背妊娠用药原则致胎儿或母体药物不良反应（9）超药品说明书使用药物致药物不良反应（10）应皮试药物而未皮试致不良反应3.护理用药错误（1）口服药1)发放错误2)药物剂量错误3)服药时间错误（2）静脉/皮下/皮内/肌注用药1)查对错误2)药物剂量错误3)用药时间错误4)输液外渗病人安全（不良）事件法规三级医院评审条例三好一满意质量万里行患者安全目标医疗安全质量监测指标三甲医院质量与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司）1.发生手术并发症手术患者出院人次2.手术患者围手术期住院死亡人数3.择期手术患者围手术期死亡人数4.手术患者并发症发生例数5.手术患者术后肺栓塞发生例数6.手术患者手术后败血症发生例数7.发生产伤的新生儿出院患者人次8.手术患者手术伤口裂开发生例数9.手术患者手术后深静脉血栓发生例数10.手术患者手术后出血或血肿发生例数医疗安全质量监测指标三甲医院质量与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司）11.手术患者手术后猝死发生例数12.手术死亡患者手术并发症发生例数13.手术患者手术后呼吸衰竭发生例数14.手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数15.手术患者麻醉并发症发生例数16.发生医源性气胸的出院患者人次17.发生产伤的阴道分娩出院产妇人数18.发生手术并发症手术患者住院死亡人数19.发生医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次20.发生手术过程中异物遗留的出院患者人次一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全2011年病人安全目标服务态度、流程、水平指标值价1.城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例≥20%2.本地患者复诊预约率≥50%3.口腔科病人复查等复诊预约率≥60%4.产前检查病人复查等复诊预约率≥60%5.术后病人复查等复诊预约率≥60%6.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10min7.“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数≥10%服务好标准季度评三好一满意指标监控服务态度、流程、水平指标值价8.超声自检查开始到出具结果时间≤30分9.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48时10.血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，≤30分11.心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟，≤30分12.影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，≤30分服务好标准季度评三好一满意指标监控医疗质量和医疗安全核心制度值价8.合格病历率≥90％9.平均住院日≤15天10.择期手术患者术前平均住院日≤3天11.病床使用率85-93%12.病床周转次数(次／年)≥1913.基础护理合格率≥90％14.危重患者护理合格率≥90％15.医疗器械消毒灭菌合格率100％质量好标准季度评三好一满意指标监控评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果评宙结果抗菌药物管理PDCAPDCPDPDCA选定监测异常指标0.0%1.9%1.0%1.2%1.4%1.3%1.8%2.1%1.9%2.1%2.9%10%0%30%20%60%50%40%3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月感染科实际预约率感染科门诊预约率推移图现况值与目标值差距非常大感染科预约率目标值QCC活动步骤从各种不同角度多提出问题：在工作现场中发现的感觉到的问题都畅所欲言说出来写出来。并把问题整理分类，从各个角度加以分析。1、主题选定主题选定时应注意以下问题:–效率问题–成本问题–品质问题–服务问题–浪费问题活动题目的决定列出问题点并作成问题点一览表决定问题点的重要度依重要度决定活动题目54动词（正向或负向）名词衡量指标提高感染科门诊预约率降低