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胰十二指肠手术护理普外二科何玉珍2015-08-10病情介绍患者陶运虎，男，40岁，因“无痛性性黄疸20余天”拟“黄疸原因待查“于2015-07-08收住我院感染科，来时皮肤巩膜重度黄染，慢肝面容，无腹痛，给予保肝退黄及完善相关检查，07-08行上腹部B超检查示：胆囊肿大，肝内外胆管扩张；7月9日上腹部MRI,MRCP:胆总管下端占位，考虑胆总管下端癌；于07-10我科会诊转入进一步检查治疗，7月11日CT提示低位梗阻性黄疸，提示胆总管下端癌。我科继续给予保肝补液及完善术前检查2015-7-22患者在全麻下行“胰十二指肠切除术（行Whipple切除）”，带回深静脉置管、静脉镇痛泵、鼻肠管营养一根、胃肠减压管，左腹腔双套管引流管，右腹腔双套管引流管、保留导尿管。术后遵医嘱予持续心电监护，吸氧、补液、抑酶、营养支持等治疗。2015-07-27病理提示：胰乳头状中分化腺癌，明确诊断胰腺癌。2015-07-30大便可见霉菌提示霉菌感染给予氟康唑口服，08-06复查未见霉菌。2015-08-02左上腹双套管引流出乳糜状液体，复查淀粉酶6595，考虑胰漏予以抗炎、补液、抑制胰腺液分泌、肠内营养支持并给予腹腔双套管生理盐水冲洗。201508-06腹腔引流液培养提示ESBLs阳性（多重耐药菌感染）给予抗炎接触隔离中。胰腺癌的手术方式胰腺癌发病率在全世界范围内呈上升趋势，外科治疗是目前唯一对胰腺癌有治愈可能的治疗措施。胰十二指肠切除术(whipple手术)是治疗胰头癌、壶腹部恶性肿瘤包括胆总管中下的癌、壶腹周围癌、十二指肠恶性肿瘤等的主要手术方式之一，是一种复杂且创伤很大的手术，腹部切除范围包括部分胰头、远端胃、十二指肠、空肠上端、胆囊和胆总管，同时清除相关淋巴结，再行肝总管、胰、胃与空肠重建消化道口手术方式：胰十二指肠切除术胰腺解剖图十二指肠解剖十二指肠、胰腺、胆囊解剖胰十二指肠切除术适应症胰腺癌多位于胰腺的头部，临床上常称为胰头癌。适应症壶腹部癌是指发生在胆总管的最下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤。胰十二指肠切除术的切除范围胰十二指肠切除术主要步骤1探查2切除3消化道建探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。重建包括胆总管空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。术前护理1心理护理：手术前病人都有紧张恐惧、多虑，对术后效果担忧，我们对病人主动关心，热情服务，缩短护患距离，消除其陌生感。对病人提出的问题耐心解答，向病人介绍手术医生及麻醉师的技术水平，可靠程度，手术过程和愈后情况，目的是让病人在情绪稳定的状态下接受手术，配合医疗护理。2加强营养：由于病人长期疼痛，消化吸收障碍，摄入不足，蛋白质合成欠缺，消耗增加，免疫功能低下，再有慢性失血而导致体质消耗，对手术的创伤反应难以适应，术后易发生休克、感染、伤口不愈合，切口裂开，同时还易出现水肿等，故应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时给予肠道外营养，输新鲜血，血浆白蛋白等。术前护理3术前药物治疗：由于病人发热营养不良，消耗增加，应及时补充液体和各种离子，纠正电解质紊乱。配合医生进行血标本采集，常规使用维生素K，以纠正由于黄疸所致肝细胞结构和功能发生变化引起的V_一K缺乏，减少出血。用药的同时观察用药作用，副反应，并向家属交待注意事项。4注意观察病情，按时测量生命体征，腹痛时注意观察腹痛部位和性质。发热时鼓励病人多饮水，体温过高时给予物理或药物降温，由于病人黄疸，胆汁入血，胆盐刺激皮肤引起瘙痒，皮肤易抓伤，注意皮肤护理，保持皮肤清洁，干燥，防止感染，可涂红霉素软膏或遵医嘱给药。术前护理5术前宣教：对吸烟者，入院后即劝其戒烟并禁酒，根据本病手术特点，告知患者及家属术前和术后有关注意事项，对可能出现的情况、估计预后等向家属详细解释，向家属详细介绍疾病的诊断、手术的必要性、手术方式，特别强调术后引流管的护理，减少探视和陪护的重要性，指导患者进行有效的咳嗽、深呼吸、床上大小便、及更换卧位等训练。6肠道准备：胰腺手术所涉及的组织器官较多，手术成功与否与胃肠道的准备关系密切，术前3d指导患者进流质饮食，口服肠道制菌药，术前12h禁食、6h禁饮，术前给以药物促排便或清洁灌肠。术前护理7术前准备：合并有高血压者每天晨起及睡前测血压1次，并做好记录，便于术后对照，血压控制在相对稳定的水平方可手术；合并糖尿病者术前监测空腹血糖及糖耐量水平，维持稳定的血糖，有利于术后伤口愈合。术前1d备皮、备血，进行药物过敏试验，协助患者做好个人卫生，术前晚睡前予口服镇静药，以保证睡眠，术晨留置尿管、胃管。术后护理诊断生命体征的改变-与手术创伤较大疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致潜在的引流不畅-营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关潜在的并发症-感染、出血、胰瘘、吻合口瘘等知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识自我形象紊乱-与长期卧床及全身多种管道所致护理措施1，生命体征的改变胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38℃，3天后逐渐恢复正常。2，疼痛为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。3，潜在的引流不畅患者留置胃肠减压管、腹腔双套管引流管（左右）、鼻肠管和保留导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。4.营养失调患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医嘱输注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。5，焦虑与恐惧胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。6，潜在并发症病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。7，知识缺乏8，自我形象紊乱并发症的观察与护理胰瘘胰瘘是该手术的一种严重并发症，是术后早期死亡的主要原因。随着手术技术的改进，胰瘘的发生率大大降低，但小量短时间的胰瘘仍较常见。胰瘘一旦发生，必须保持引流通畅，防感染；保护引流口周围皮肤，防止化学性皮炎发生，可用氧化锌软膏涂抹引流口周皮肤每2小时一次，同时使用凡士林纱布衬垫引流管口周，保持引流口周皮肤干燥，防止皮肤糜烂，造成病人的痛苦。禁食、水，生长抑素6mg二十四小时持续泵入，合理应用有效抗生素。此时还需要警惕腹腔内因胰液腐蚀致大血管破裂，再次大出血，要严密观察引流情况及体温、白细胞计数，防腹腔脓肿形成。如引流不通畅，可用生理盐水冲洗引流管。胆瘘:胆瘘是胰十二指肠切除术后另一常见并发症，其发生多与胆肠吻合不一致、吻合口不严密或胆管游离过长缺血、坏死有关。表现为腹腔引流管引流出胆汁样液，并伴有发热腹痛。经持续负压吸引，保持腹腔引流管通畅、营养支持，一般会治愈。并发症的观察与护理腹腔出血：腹腔出血是胰十二指肠切除术后早期严重的并发症，出血时间多在术后12～24h内，主要与术中止血、术前准备不充分有关。临床主要以出现失血性休克症状及腹腔引流管排出多量鲜红色血性液体为诊断依据。如在输液量足够的情况下，患者出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促、尿量减少、脉压缩小或血压下降等，提示腹腔内出血。保持引流管的通畅，严密观察引流液量的变化。正常引流液为淡血性或暗红色陈旧性血性液，若引流液为不凝固的血液，应警惕腹腔内出血的可能。有时腹腔引流管可能被血凝块所堵塞,造成假性引流量较少，要注意鉴别。胃肠道出血：胰十二指肠切除术后早期胃肠道出血可来源于胃肠吻合口出血、应激反应导致急性胃黏膜病变。吻合口溃疡出血少见。胃肠道出血以呕血、黑便或便血为临床特征。并发症的观察与护理应激性溃疡：应激性溃疡是胰十二指肠切除术后5～7天较易出现的并发症。应激性溃疡的出现与手术创伤较大、患者应激程度较低、体内激素分泌增加有关。因此，为减少并发症的发生，在手术前应使患者做好充分准备，以减少精神应激，术中尽量缩短时间，术后予以营养支持和必要的代谢调理，以降低应激程度和增加组织修复能力。予以奥美拉唑、泮托拉唑、洛赛克抑酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑素，经过以上方法控制效果满意。并发症的观察与护理腹腔内感染：腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致。另外，患者对细菌的抵抗力减弱也是另一因素。如：高热、营养障碍、低蛋白血症等，故除做好术前准备、手术时严格无菌操作外，术后护理人员各项操作也都要按无菌操作技能完成。术前预防性应用抗生素，在麻醉手术前30min～1h开始静脉输入抗生素，术后予以足量有效抗生素来预防治疗感染。感染严重者可行腹腔冲洗，用生理盐水1000ml加庆大霉素16u，经腹腔引流管冲洗，1～2次/d，对庆大霉素不敏感者可更换其他抗生素；做腹腔引流液细菌培养及药敏试验。腹腔双套管的护理腹腔双套管引流的目的：引流腹腔内积血、积液，防止腹腔内感染，减少毒素吸收，可观察腹腔内有无活动性出血及胆瘘、胰瘘、肠瘘的发生，并可进行冲洗引流。腹腔双套管是将腹腔单腔引流管改编而成,其实是在单腔管的末端打孔接一根负压吸引管。腹腔双套管最早源自国外，主要应用于肝胆外科和胰腺外科。黎老的双套管主要用于腹腔感染的引流，一般用的其实是三根管子，把红色的导尿管前端和套管用缝线固定（导尿管在套管之外），套管一般是较硬的透明管，前端是封闭的。套管中放置较细的负压引流管。这样，导尿管持续滴注冲洗用水，套管中的负压管持续吸引。由于套管的最前端是封闭的，这样能有效防止网膜及其它组织进入套管，引流充分，适合长期引流。腹腔双套管的护理腹腔双套管最大的特点是可以主动吸引腹腔积液，及时排除腹腔内炎性渗出及其他毒性物质尤其是清除胰肠吻合口胰液的渗出，防止术后大出血，有非常好的效果负压吸引瓶,管道负压为0.02～0.04MPa，持续吸引，负压过小不利于彻底引流，负压过大易导致组织出血.护理要点：1、保持引流通畅保持双套管引流通畅是胰头癌术后护理的重要环节。引流管堵塞的原因主要是:手术创面大，术中切断腹腔淋巴管致渗血及淋巴渗液多，引流液粘稠;双套管内心较小，双套管扭曲、打折。一般堵塞时表现为:①引流管内气体、液体波动消失;②中心负压吸引表显示压力持续增高;③内、外套管通气口有液体渗出;④内套管通气口听不到嘶嘶的气流声;⑤挤压外套管近端压力增高;⑥切口渗出物较多。对带有腹腔双套管的患者应加强巡视病房，严格床头交接班制度，检查引流管是否在位、通畅，在排除引流管扭曲、打折、脱管、断管等情况后，要检查引流管连接是否紧密，连接部位有无引流物堵塞，引流瓶盖是否严密，定时从管道的近端向远端挤压，保持其通畅。为了防止异物进入而引起阻塞，进气口宜用无菌单层纱布覆盖。发生阻塞时可行腹腔双套管冲洗解除阻塞，方法是用50～100ml空针抽取生理盐水从外套管注入，从内套管吸出。出量减入量在正负200ml之间为正常。腹腔双套管护理2、密切观察引流液密切观察引流液的色、