老年人合理用药

老年人合理用药第一节概述合理用药：指安全、有效、经济、必需的个体化给药老年人生理功能和解剖结构有不同程度的衰退药物在体内药动学、药效学及药物不良反应等有一系列变化老年人药物的治疗量和中毒量更加接近多种药物进行治疗，药物产生的相互作用会增加毒副作用老年人用药种类、剂量需因人而异第二节老年人药动学的改变与合理用药一、吸收二、分布三、代谢四、排泄一、吸收1.胃PH值升高，对药物溶解和解离影响2.胃排空速度减慢，药物在胃肠道停留时间延长，有利于药物吸收3.胃肠道血流量减少，减少或推迟药物吸收4.胃肠道吸收表面和有吸收功能的细胞减少，影响吸收被动转运的药物吸收变化不大主动转运的药物吸收减少（葡萄糖、维生素B、铁、钙）二、分布（1）1.体液总量渐减2.体内脂肪逐渐增加3.清蛋白含量逐渐降低结果：脂溶性药物（地西泮、苯巴比妥、利多卡因）分布的容积增大，作用持久，加强，给药时间间隔应延长水溶性药物（地高辛、哌替啶、对乙酰氨基酚）分布容积减少，血药浓度增加，应减少剂量二、分布（2）易与清蛋白结合的药物（磺胺类、华法林、哌替啶、苯妥英钠）结合量减少，游离和非结合的药物量增多，血药浓度增加，易致毒性反应。由于药物间相互竞争与蛋白结合，某种药物的游离浓度增加，导致中毒有些药物（普奈洛尔、利多卡因、氯丙嗪、抗抑郁药）与血浆中a1酸性糖蛋白结合减少，使其游离型浓度增加有些药物（地西泮、哌替啶）与红细胞的结合减少，使这些药物游离型浓度增加三.代谢（1）1.肝脏重量减轻2.肝血流量减少3.功能型肝细胞减少4.清蛋白与凝血因子的生成减少5.肝脏的酶活性降低由于老年人的肝脏代谢、解毒功能降低，使有些药物的代谢减慢，作用时间延长，毒副作用增加，对肝脏损伤增加。例如：1.老年人代谢茶碱的功能下降35％2.氨基比林的N脱甲基作用随年龄增大而降低3.西咪替丁、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类、普奈洛尔、利多卡因有首过效应，老年人肝代谢能力降低，易导致这些药物的血药浓度增高4.必须经肝脏生物转化后才有药效活性的药物（可的松）尽量不用因此，老年人使用经肝脏代谢的药物应减少剂量，为青年人的1/2～1/3剂量，给药时间间隔也应延长。三.代谢（2）四、排泄肾血流量为成人的50％，有功能的肾小球数减少，肾小球与肾小管的功能减退。因此肾小球的滤过、肾小管和集合管的分泌与重吸收功能均降低。原型由肾排泄的药物排泄减少，肾清除率降低，半衰期延长，引起药物蓄积，增加毒副反应地高辛、呋塞米，乙胺丁醇、西咪替丁、苯巴比妥、氨基糖苷类抗生素、头孢一代、呋喃妥英等这类药物，老年人使用需要调整剂量和给药时间第三节老年人药效学的改变与合理用药一、对中枢神经系统药物反应的变化二、对心血管系统药物反应的变化三、对降血糖药和糖皮质激素类药物反应的变化四、对口服抗凝血药物反应的变化一、对中枢神经系统药物反应的变化脑细胞数量减少，脑重量减轻，脑血管阻力增加，脑血流量减少，酶活性降低，代谢降低，神经传导减慢等等老年人对中枢神经抑制药的敏感性增高如：对苯二氮卓类、吗啡、巴比妥类药物敏感性增高；抗帕金森病的抗胆碱药（苯海索）和抗组胺药特别敏感；慎用镇痛药和非甾体抗炎药二、对心血管系统药物反应的变化心脏逐渐肥大，血管硬度增加，心排血量减少，受体的数量和密度减少，亲和力降低，功能减退。RAAS系统活性降低。因此，心功能减退、血压调节功能降低，凝血功能减弱。对洋地黄正性肌力作用的敏感降低，毒性反应敏感增高用降压药（受体阻滞剂、肾上腺素能神经阻断剂）易至直立性低血压。中枢神经性降压药（可乐定、甲基多巴）引起严重嗜睡、眩晕，突然停药可致焦虑、激动等。以利尿药为基础，辅以其他降压药普奈洛尔心率减慢作用弱于年轻人，（受体数目减少和亲和力下降有关），但对受体阻断剂的敏感性增强，结合患者本身情况给药硝酸甘油扩张血管作用明显增强，应减少剂量普鲁卡因胺易致老年患者直立性低血压，应减少剂量三.对降血糖药和糖皮质激素类药物反应的变化胰岛素和降糖药均可引起老年患者低血糖反应。老年人的中枢神经系统对低血糖非常敏感老年人不宜用长效胰岛素和长效磺脲类，宜用温和、短效的药物制剂使用糖皮质激素的不良反应发生率增加四、对口服抗凝血药物反应的变化对华法林的敏感性增加，剂量应减少用药过程中观察出血迹象，常测凝血时间第四节老年人用药的基本原则一、治疗目的原则二、选药原则三、剂量与剂型原则四、依从性原则五、药物疗效观测原则一、治疗目的原则生理性的功能衰退感受性降低疾病症状不典型，合并症诊断困难严格区别：生理性改变所引起的症状，还是病理性改变所致的疾病症状应确定用药目的，找到治疗的关键性问题所在，对症下药二、选药原则疗效肯定、毒副作用少、不良反应轻药物能少则少，先重、急，后轻、缓必须合并用药时，选择有疗效协同，副反应拮抗的药物，以减少不良反应一般不超过3～4种三、剂量与剂型原则药物剂量低于中青年。60岁以上的老人，一般用成人剂量的四分之三。根据肝、肾功能对药物代谢及疗效影响大的具体情况调整用药剂量。从小剂量开始，逐渐增至有效剂量（最低有效剂量原则）需改变剂量的老年人常用药物药物建议剂量改变理由氨基糖苷类按GFR减量GFR减低青霉素按GFR减量GFR减低利多卡因减量肝血流量减少地高辛按GFR减量GFR减低地西泮减量，给药间隔时间延长中枢敏感性增加半衰期延长阿米替林减量可能生物利用度增加西米替丁减量GFR减低降压药减量反应增强氢氯噻嗪减量反应增强呋噻米减量反应增强华法林减量阻止凝血因子生成的敏感性增高药物剂型选择适合老年人服用的剂型对吞咽大片片剂/胶囊有困难时，可选用液体剂型/口服液胃肠功能改变，肠蠕动减慢药物释放吸收增加提高吸收量/增加不良反应，使用控、缓释剂型应慎重四、依从性原则老年人易忘记服药，未按规定定时、定量服用，用药复杂，使得依从性降低给药方案应简化尽量减少用药种类减少不同药物的不同服药时间性须分开服用的药物，应强调如何正确用药，药品标签上标明用法用量五、药物疗效观测原则个体差异大病情变化快自身敏感性变差掌握用药指征，慎重探索“最佳”给药方案，以保证药物疗效，减少毒副作用。六、老人用药注意事项必须在诊断明确的前提下选择用药，严防滥用药治疗必须用药时，应用的药物种类不宜过多治疗必须用药时，应选择最小有效剂量肝肾功能不佳者，对应用的药物要做适当的剂量调整，最好进行血药浓度监测，实行个体化给药治疗中，应根据病情及时调整剂量，更换药物或停止用药老年病人切记滥用补药第五节药物相互作用药物间物理化学方面（沉淀、氧化、生物利用度）药动学方面（吸收、分布、代谢、排泄）药效学方面（协同、拮抗）用药种类越多，产生不良反应的发生率就越高，老年人对药物的代谢和排泄功能降低，对药物的耐受性比年轻人低，也易产生不利的相互作用。心血管系统药物奎尼丁与地高辛合用，会使地高辛的血药浓度增高强心苷与排钾性利尿药合用，必须注意及时补钾，因细胞内失钾会增加强心苷的毒性，引起心律失常。口服抗凝血药与抑制血小板功能的药物同用，会增加出血的危险性中枢神经系统药物两种以上中枢神经抑制药合用可引起过度镇静、共济失调、应适当减少用药剂量。如：1.丙戊酸与苯巴比妥同用，使苯巴比妥的血药浓度增高，应减少苯巴比妥用量2.老年人中忧郁症增多，若三环类抑郁药（阿米替林、多塞平）与抗胆碱药同用时，可使抗胆碱药的作用增强，不良反应增多。消炎止痛药风湿类疾病用药，激素，非甾体抗炎药1.糖皮质激素和苯巴比妥或苯妥英钠同用，由于有P450酶诱导作用，可加速激素在体内的消除，使疗效降低，因此，应当增加激素的剂量。反之，若停用，激素量应减少，否则可引起毒性2.激素与阿司匹林合用，阿司匹林生物转化加速，血药浓度降低，疗效减弱，应增加阿司匹林剂量3.利福平与激素同用也使激素的生物转化加速，应加激素剂量。4.阿司匹林应慎用，不能随意加减抗酸药利尿药排钾利尿药与其他排钾药物，如肾上腺皮质激素，两性霉素B合用时，失钾加重，而老年人肾功能减退也易引起缺钾，补钾不慎极易引起高钾血症。有肾毒性的药物，如四环素、氨基糖苷类及头孢一代与少数利尿药合用，可使肾毒性损害加重。呋塞米与氨基糖苷类同用前庭功能损伤呋塞米与阿司匹林合用，呋塞米作用减弱噻嗪类利尿药可减少钙的肾排出，补钙会至血钙过高第六节老年人应用药物的不良反应老年人发生不良反应的原因：1.剂量过大2.生命器官的功能储备减少3.多病性的多种药物合用治疗4.诊断错误：老年人疾病表现不典型，易至误诊或漏诊5.服药依从性差：不遵守医嘱，服药量不足，或突然停药至撤药综合症，感染时产生耐药6.潜在疾病的影响7.维生素和无机盐摄入不足另外：血清蛋白减少，与药物结合能力降低肝脏药物代谢能力降低肾脏排泄功能低下内环境稳定性机制下降：利尿剂，可至排尿过多而出现严重的直立性低血压，非甾体抗炎药可引起水肿最易发生不良反应的药物肾上腺皮质激素非甾体抗炎药钙离子拮抗剂－受体阻滞剂苯二氮卓类降压药、抗帕金森病药、精神病药地高辛抗心律失常药抗感染药物利尿剂总之：多数老年人发生不良反应的主要原因长期用药剂量偏大医生应该做到：尽量了解老年患者病史、家族史、免疫功能及身体状况给药个体化（特别是治疗指数窄、毒性反应强的药物）治疗药物监测（TDM）