老年人吸入性肺炎

老年人吸入性肺炎及其对策吸入性肺炎的概念吸入性肺炎（Aspirationsyndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症；吸入对于肺功能影响主要来自三个方面：直接肺损害（酸性物质），微粒物质，感染接种物。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8在老年人中，吞咽困难的发生率正在逐年增加。在老年人中，吸入是正在增加的老年肺炎的危险因子。CabreM.CurrOpinPulmMed.2009;15:223-9流行病学资料北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行调查后发现在所患常见病中有26%为肺炎，其中老年吸入性肺炎占CAP的5%～15%，占住院老年肺炎的15%～23%；病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因；敬老院中吸入性肺炎比例高；应该引起社会的高度关注。MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671流行病学资料吸入性肺炎的分类吸入性局限性(化学性）肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’s性肺炎)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植致病菌导致肺部感染其他吸入性肺损伤肺脓肿外源性类脂性肺炎慢性间质纤维化偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671按发生的地点：社区获得性吸入性肺炎医疗相关性吸入性肺炎医院获得性吸入性肺炎呼吸机相关性吸入性肺炎Differencesinthefeaturesofaspirationpneumoniaaccordingtositeofacquisition:communityorcontinuingcarefacility.JAmGeriatrSoc.2006Feb;54(2):296-302.吸入性肺炎的分类吸入性肺炎产生原因老龄化的影响：老年患者是最重要的存在误吸因素的患者人群；神经系统功能障碍：在神经科，约有50％的患者发生误吸，吸入性肺炎是神经科的一种重要的感染类型。神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入性肺炎的基础疾病中枢神经系统病变对吸入性肺炎的影响脑梗患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8%vs4.9%）;脑干梗塞较其他部位脑梗塞肺炎发生率明显增高（29.2%vs7.0%），两组之间有显著性差异051015202530脑梗正常对照组脑干梗塞其他部位脑梗老年吸入性肺炎的危险因素1、吞咽困难：老年人吞咽及食管蠕动功能下降，50岁以上人群中10%有吞咽异常，易发生误吸。2、咳嗽反射减弱：老年人肌肉力度减弱，咳嗽及排出异物的能力下降。3、口腔自洁能力下降：口咽部定植菌量增大，另外长期鼻饲者口咽部细菌定植也明显增多。4、易致误吸的各种因素增加：神志或意识障碍，胃酸减少，胃内细菌增加，胃食道返流。5、机体全身和局部防御机制下降：气管插管或气管切开、机械通气、应用激素，抗生素，免疫抑制剂或化疗，呼吸道局部的防御机制及机体免疫功能下降。PetroianniA,CeccarelliD,ContiV,TerzanoC.Aspirationpneumonia.Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed.2006Dec;48(4):231-9PaintalHS,KuschnerWG.Aspirationsyndromes:10clinicalpearlseveryphysicianshouldknow.IntJClinPract.2007May;61(5):846-52老年吸入性肺炎的危险因素消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道6、机械通气老年吸入性肺炎的危险因素口咽部分泌物直接侵入肺部气管与气囊之间的间隙气管套管6、机械通气老年吸入性肺炎的危险因素老年吸入性肺炎的危险因素需反复的吸痰、COPD、慢性心衰、留置鼻饲管、长期卧床、多种基础疾病、神经错乱、体重减少、吞咽困难、尿道感染、饮食的物理性质改变、依靠喂养进食、睡眠时的反复躁动、多药合用、高龄、脑血管意外、气管切开护理。CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).吸入性肺炎当前的误区“不知道吸入性肺炎很常见”；无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱；误解必须目睹误吸才能建立诊断；误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中的“沉默性吸入”。后4条引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671沉默性吸入--2000例患者的影象学观察对2000例没有误吸症状的患者进行了影象学观察，结果发现51%的患者有误吸。其中55%的患者没有保护性咳嗽反射（沉默性吸入）。GaronBR.JNeurosciNurs.2009;41:178-85沉默性吸入的危害吸入性肺炎患者中有2~25%系沉默性吸入所导致，患者往往表现为急性发病，早期诊断很困难。沉默性吸入增加了吸入性肺炎的发病率和死亡率。沉默性吸入较其他原因导致的肺炎预后更差。RamseyD.Dysphagia.2005Summer;20(3):218-25日本老年CAP死亡的独立危险因素吸入低血压低的PaO2/FiO2指数高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭FujikiR,etal.JInfectChemother.2007;13(3):157-65老年吸入性肺炎的症状和体征呼吸系统其他Dyspnea呼吸困难Fever发热Tachypnea咽炎Absenceofrigors缺乏活力Cough咳嗽Delirium神志错乱Pleuriticchestpain胸壁疼痛Confusion意识不清Wheezing喘鸣Falls沮丧Rales湿罗音Poorfeeding低营养状态Rhonchi干罗音Changeinfunctionalstatus功能状态的改变Hypoxia低氧血症Weightloss体重减轻Purulentsputum脓痰CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).老年吸入性肺炎的诊断CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).病史：吞咽障碍、有吸入危险因素(痴呆)、疾病也可以隐匿发生。临床表现：发热、肺部水泡音、肺部爆裂音或湿罗音、喘鸣、呼吸音减弱、肺顺应性下降。胸部X片：渗出性改变，站立或半卧位吸入容易发生在肺的下叶，而平卧位吸入容易发生在肺的上叶。肺部分泌物培养阳性率较其他肺炎要高。脉搏血氧饱和度≤92%。实验室检查：血象高。吸入性肺炎细菌感染的标准新出现的发热或患者体温较前明显上升；发病后36～48h后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的常见病原菌CAP特殊患者HCAP和HAP（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌金葡菌金葡菌消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属大肠杆菌阴沟沙雷菌其他G-菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005不同吸入性肺炎感染病因学CAPHAP患者数5447厌氧菌32(59％)8(18％)需氧菌5(10％)17(36％)混合菌17(31％)22(47％)0102030405060厌氧菌需氧菌混合菌CAPHAPMaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005HCAP老年重症吸入性肺炎病原菌调查AliA.El-Solh调查：G-肠杆菌占49%厌氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；491612550102030405060G-肠杆菌厌氧菌金葡菌混合感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)吸入性肺炎的预防1、尽量减少导致误吸的危险因素①吞咽困难者进行鼻饲：对反复呛咳和误吸者改鼻空肠管或胃造瘘；②体位的保持：对吞咽异常和反流患者应保持床头抬高30~45度。2、经常性的严格的口腔护理。3、预防接种：注射肺炎球菌多糖疫苗和灭活流感疫苗，可使65岁及以上人群罹患侵入性肺炎球菌感染疾病机会下降44%～75%。老年吸入性肺炎治疗难度高、并发症多、预后差必须强调：√早期、有效的抗菌治疗；√综合性治疗措施，特别是营养和各器官功能支持；√加强病情监测；√防止并发症。吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-81、一般治疗：①纤维支气管镜行肺泡灌洗：早期、充分；②吸氧或机械通气；③重症肺炎时应用糖皮质激素；④水电解质和酸碱平衡的维持；⑤保证营养。⑥加强肺部护理使气管套囊保持适当压力并不要松开吸入性肺炎的治疗使用带套囊上吸引装置的气管插管和套管及时翻身、拍背吸痰2、糖皮质激素的应用吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Confalonaeri等随机的将46例投入到ICU的CAP病人给予7d的氢化可的松或安慰剂，结果发现糖皮质激素组减少了医院的死亡率；但是对严重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法，仍需做进一步的研究。吸入性肺炎的治疗AmJRespirCritCareMed2005;171:242-2483、选择适当的抗生素选择抗生素所需要考虑的问题：发生吸入的临床背景；患者的病史；发生的肺炎种类：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革兰氏染色结果；下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的治疗抗生素选择与其他肺炎基本一样但特别需要考虑的是：G-杆菌厌氧菌IDSA.CID，2003；37：1405-1433ExpertOpin.Pharmacother，2006；7：499-507吸入性肺炎的治疗抗生素对G-需氧菌的敏感性药物埃希大肠克雷伯肠球菌变型杆菌沙雷菌铜绿假流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌单孢杆菌杆菌＃氨曲南4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋头孢吡肟4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋4＋头孢哌酮3＋3＋＋4＋4＋2＋4＋4＋头孢他啶4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋厄他培南4＋4＋4＋4＋4＋＋4＋4＋亚胺培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋美罗培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋喹诺酮类3＋4＋3＋4＋4＋2＋4＋4＋庆大霉素4＋