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南京市心血管病医院精准医疗对麻醉医疗的启示南京市第一医院南京市心血管病医院南京医科大学附属南京医院心脏大血管国家临床重点专科医院史宏伟南京市心血管病医院一、精准医学（precisionmedicine）•2015年1月20日美国总统奥巴马在国情咨文中宣布美国要启动“精准医学计划”南京市心血管病医院1.美国提倡的“精准医学”概念•“精准医学”是基于“人类发现了某些基因的改变可以导致某种疾病发生的机制，如果人们改变此基因，那么又可以预防该疾病的发生或对其进行治疗”而提出•要点是对疾病进行重新“分类”基础上的“对症用药”，并且以创建生物医学的知识网络和新的疾病分类分型为基础南京市心血管病医院2.“精准医学”概念是对4P模式和TIDEST模式的兼收并蓄•“精准医学”概念实际上也是此前描述21世纪的医疗模式时各种提法的升级版•“4P医疗模式”——预测（Prediction）、预防（Prevention）、个性化（Personalization）、参与（Participation）•TIDEST模式——找靶点（Targeted）、整合（Integrated）、以数据为基础（Data-based）、循证为基础（Evidence-based）、系统医学（SystemsMedicine）、转化医学（TranslationalMedicine）南京市心血管病医院3.精准医学与“个性化治疗”•现代医学的个性化治疗指的是，对于通过技术手段诊断出具有相同特质的人群，可以给予他们已知的、标准化的、经证明有效的治疗•精准医疗更重视“病”的深度特征和“药”的高度精准性•对人、病、药深度认识基础上，形成的高水平医疗技术南京市心血管病医院4.精准医学与转化医学•精准医学要解决人类疾病，如今还仅仅是“梦的开始”•转化医学与精准医学的关联•转化医学不是一个学科、一门学问，而是一种实践、一个行动•美国的“转化医学”仅仅是一个管理科学上的概念•基础和临床“两座大山”的桥梁南京市心血管病医院转化医学转化医学基础临床南京市心血管病医院5.精准医疗核心目标•建立全新的诊疗体系•核心目标：整合人类基因组学及技术、第二代测序技术、计算机生物学分析、医学信息学、临床信息学、疾病特异性动态标志物和网络、精准药物研发、毒性敏感监测、疗效依赖性治疗以及预测预后，从而精准促进个体健康•南京市心血管病医院6.如何开展中国的精准医学计划？2015年2月，习近平总书记批示科技部和国家卫生计生委，要求国家成立中国精准医疗战略专家组（1）整合医学科研体系如果没有创新的基础，建设再多的转化中心也无法回答“转化什么”的问题？（2）成功的关键在人才（3）法规化的国家科学管理体系“最佳可及的科学（BestAvailableScience），不是“C2C（CopytoChina）《赛先生》主编：饶毅、鲁白和谢远南京市心血管病医院认识精准医疗的实质精准医疗个体特征的差异•个性化的预防•和治疗方案精准诊断精准治疗南京市心血管病医院临床需要精准医疗其他人员医院科室医务人员精准医疗需要建立一种目标和文化南京市心血管病医院精准诊断和精准治疗•精准医学的基础是精确的科学诊断•精准描述发病机制•精准判断病情变化•精准制定和调整治疗方案•精确评估疗效•“精准医疗要做到4个正确，正确的病人、正确的剂量、正确的药物、正确的技术麻醉医疗能做什么？？南京市心血管病医院例1.台湾-李锺熙•台湾工业研究院前院长李锺熙说“以前台湾使用美国、欧洲的药物治疗肺癌没有效果，现在我们知道了原因——癌症必须要了解致癌基因，才能选择更好的治疗，而致癌基因跟人种有关。”南京市心血管病医院例2.大陆-霍勇中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)•霍勇教授作为“中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)”首席科学家,带领团队对20702例无脑卒中和心肌梗死病史的成年高血压患者进行了长达4年半的干预和跟踪•“H型高血压”：“伴同型半胱氨酸水平升高”的高血压•“马来酸依那普利叶酸片”(简称“依叶”)。作为国家I类心血管病化学新药,显著降低血浆Hcy水平,与降压药协同作用,额外多降低脑卒中风险21%南京市心血管病医院精细化管理•精细化管理是一种科学的管理方法，也是一种管理理念，它强调组织战略的清晰化和内部管理的规范化•精细化管理：实现高标准、高质量、高效率•我国的医疗机构从规范化向精细化转化•精细化麻醉医疗管理？？南京市心血管病医院精细化麻醉管理？•邵逸夫医院院长蔡秀军将JCI理论简单概括为四个字“质量”和“安全”•JCI就是“合格的员工用正确的方法对合适的病人进行及时、安全、有效的服务”2015中国医院大会医院精细化管理南京市心血管病医院麻醉医疗能做什么？？•当今开启精准医疗是梦想时代，诊断和治疗方案精准---科学的态度升华•当今进入精细化管理时代，优质服务打造品质医疗----服务的品质提升南京市心血管病医院二、“精准医疗”（PM）对麻醉医疗的启示麻醉学医疗内涵1.临床麻醉与监测：生命机能调控；监测信息：诊断与治疗2.危重病医学急救3.疼痛治疗南京市心血管病医院麻醉医疗中的准“精准医疗”Quasiprecisionmedicine（QPM）•体温监测与治疗•容量治疗•脑保护•麻醉深度•凝血系统•心脏功能与心肌保护南京市心血管病医院QPM1：体温监测与治疗•第一，保证术后早期拔管条件；•第二，减少出血：•Frank等人观察到冠心病病人在心胸、腹部手术时，核心温度≤35.4℃组,术中心肌缺血，室颤，心梗，心跳骤停的发生率明显高于核心温度≥36.7℃组。•同时低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血。•GrowMP,SinghA,FlemingNW,YoungN,WatnikM.Cardiacoutputmonitoringduringoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting.JCardiothoracVascAnesth.2004Feb;18(1):43-6.南京市心血管病医院我们的1项研究观察【方法】•选择10例择期OPCABG患者，ASAⅢ～Ⅳ级，排除术前有发热的患者，男6例，女4例，年龄（65±2.5）岁，体重（70±3.6）㎏；•体温监测：术前调节手术室温和湿度相对稳定，在肺动脉导管置入前放置好•膀胱温度（UT）、直肠温度（RT）、鼻咽温度（NT）、腋窝温度（ST）、右手中指末端掌面皮肤温度（FT）和食管温度（ET）探头（以上探头由Tyco公司生产）；肺动脉导管置入后可监测血温（BT）。对OPCABG患者，监测时点为：肺动脉导管置入时（S-G）、切皮、开胸、开胸后10、30、60、90、120min、关胸和术毕；南京市心血管病医院常用温度探头（Tyco）南京市心血管病医院常用温度探头（Tyco）南京市心血管病医院我们的保温设备—综合性体温保护•方法：•输血输液加温•皮肤预温•温湿化吸入气体,循环水保温毯•空气加温（WａｒｍＴｏｕｃｈ）•控制手术室温２４度等南京市心血管病医院我们的保温设备—综合性体温保护南京市心血管病医院我们的保温设备—综合性体温保护南京市心血管病医院10例OPCABG患者各点体温的变化BTUTRTNTSTFTETROOMHumidityS-G置入36.636.535.736.536.234.836.624.244.3切皮36.336.735.936.336.135.236.623.945.3开胸36.236.63636.336.135.236.523.743.8开胸后10min36.236.536.336.336.235.536.423.943.7开胸后30min36.336.436.436.336.235.636.424.143.8开胸后60min36.336.336.636.336.235.536.423.943.4开胸后90min36.236.336.636.336.335.436.324.543.7开胸后120min36.336.336.736.336.435.336.324.642.9关胸36.536.536.836.536.534.936.424.743.8术毕36.536.636.936.636.434.836.424.843.9南京市心血管病医院051015202530354045S-G置入切皮开胸开胸后开胸后30minCPB前CPB后10minCPB后30minCPB后60minCPB后90min复温10min复温30min停止CPB关胸术毕时间体温血温BT膀胱温UT直肠温RT食道温ET皮温ST指温FT鼻温NT室温湿度各点体温的变化南京市心血管病医院4-1血液温度的变化（BT）鼻咽温度的变化（NT）36.036.136.236.336.436.536.6S-G置入切皮开胸开胸后10min开胸后30min开胸后60min开胸后90min开胸后120min关胸术毕36.136.136.236.236.336.336.436.436.536.536.636.6S-G置入切皮开胸开胸后10min开胸后30min开胸后60min开胸后90min开胸后120min关胸术毕血液温度的变化（BT）鼻咽温度的变化（NT）南京市心血管病医院4-2膀胱温的变化（UT）36.136.236.336.436.536.636.736.8S-G置入切皮开胸开胸后10min开胸后30min开胸后60min开胸后90min开胸后120min关胸术毕南京市心血管病医院4-3直肠温度的变化（RT）35.035.235.435.635.836.036.236.436.636.837.0S-G置入切皮开胸开胸后10min开胸后30min开胸后60min开胸后90min开胸后120min关胸术毕.南京市心血管病医院【结论】•除RT和FT外，其他各点均是良好的体温监测点，RT作为金标准值得怀疑•NT与ET均可以及时反应上半身体温，反应下半身的膀胱温（UT）可能比直肠温（RT）更敏感，因为UT与鼻咽温度（NT）、腋窝温度（ST）和食管温度（ET）一致性最好。•在血流动力学稳定和有效体温保护的前提下，最终各部位温度趋于一致。RT反应深部体温的变化具有滞后性。•因此，膀胱温（UT）、鼻咽温度（NT）和食管温度（ET）可能是更好的体温监测点，它们的变化反映了即时的组织器官血流灌注状态。•目前我们采用方法:膀胱温（UT）、鼻咽温度（NT）或者食管温度（ET）南京市心血管病医院脑保护温度多少？监测点在哪里？问题继续？？离精准医疗多远？南京市心血管病医院QPM2容量治疗•静态动力学模型和Starling定律都假定体内存在固定的液体间隙，而体液平衡是一个动态过程•血浆容量扩张(PVE)的动态动力学（麻醉、手术、患者自身）缺陷南京市心血管病医院动态容量动力学模型•容量动力学的数学模型也分为一室、二室、三室模型,•它和药代动力学一样也是一个虚拟的空间,基于假设可得到它们的方程•一室和二室模型适合于等渗溶液•三室模型中央室(V1)和两个周边室（V2、V3）适合于高渗或低渗液体南京市心血管病医院南京市心血管病医院液体治疗时的监测•血压（动脉压、收缩压和脉压变异性）•中心静脉压（CVP）•PAC导管（PCWP,PAOP）•PiCCO+VoLEF（Pulsion）•APCO&SVV（FloTrac,Edwards）•经食管超声心动图（TEE）•胃粘膜pH值（pHi）•组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）•……南京市心血管病医院液体复苏指标1、血乳酸血清乳酸浓度恢复正常的时间影响危重病人最终生存率恢复时间生存率24h100%24～48h78%48h14%南京市心血管病医院2胃粘膜pH值（pHi）以pHi复苏到7.30作为终点和在24小时内达到这一终点均能明显降低危重病人的死亡率南京市心血管病医院3混合静脉血氧饱和度（SVO2）•不存在组织细胞利用氧的功能障碍的情况下，可以提示氧债的偿还是否完全•SVO2≥70%作为复苏终点南京市心血管病医院4、心排量（CO）•TEE•肺动脉导管-温度稀释法•唯捷流经动脉波