肩关节的疾病诊断

肩关节的疾病诊断一、肩部解剖•关节•骨•韧带•2个关节•盂肱关节–关节窝和肱骨.•肩锁关节–肩峰和锁骨肩关节骨解剖肩锁关节盂肱关节锁骨肱骨肩峰关节窝肩胛骨骨的外侧观前后锁骨喙突肩峰肱骨骨的后侧观大粗隆肩峰关节软骨喙突锁骨关节窝关节盂唇韧带前面观二头肌腱长头喙锁韧带喙肩韧带中盂肱韧带MGL肩锁韧带上盂肱韧带SGL下盂肱复合体IGL腋窝袋肩关节解剖总结肩关节是一个复合体…骨–锁骨,肩胛骨,肱骨肌腱/肌肉–肩胛下肌,冈上肌,冈下肌，小圆肌韧带–上，中盂肱韧带，下盂肱复合体，关节盂唇…这些结构提供，支持肩关节的稳定性二、关节疾病•肩周炎（冻结肩)•肩袖损伤•肩关节肿瘤•肩关节结核冻结肩•有明确的时限性•疼痛有固定的曲线•有固定的症状和体现•没有明确的发病原因•最终结局是乐观、一般不留关节障碍病程分期冷冻期初期1—9个月===疼痛冻结期中期3---12个月===关节僵硬解冻期后期5个月--2年==疼痛减轻功能恢复冻结肩是一种自限性疾病不必忧虑如何确诊冻结肩•病史没有明确的原因•疼痛的特点疼痛逐渐加重，夜间疼痛•关节僵硬逐渐盂肱关节的活动度减少•肌肉无损伤肌力无明显改变临床检查•肩关节功能ROM前屈外展上抬0度——180度外旋0度——60度内旋体侧——6、7胸椎棘突全方位功能受限辅助检查•影像学没有明确的阳性改变MRI肩袖疾病和撞击综合症•肩袖疾病包括肌腱炎，部分断裂，完全断裂和广泛断裂。随年龄增加，肩峰的变化，内在的肌腱退变和出口的撞击均是导致肩袖断裂的因素。肩袖疾病和撞击综合症首先要同其他疾病区分，如神经根型颈椎病，肩锁关节炎，神经卡压症，粘连性关节囊炎，肩关节不稳和盂肱关节炎；其次在治疗前还要区分是出口撞击还是内在喙突撞击。撞击综合症•1972年Neer提出肩撞击综合症概念，解剖发现盂缘骨刺和肩峰前突下表面骨赘形成，认为是由于肩袖与肱骨头反复撞击和喙肩韧带牵拉所致，并提出撞击综合症连续病程的概念。在诊断方面提出用利多卡因作诊断性试验，对单纯的撞击综合症和其他病变的鉴别有很大帮助。•其他概念：Codman等认为内源性肩袖退变是原发病因，而肩峰下改变是继发的。他提出继发性撞击概念，当退变引起疼痛和岗上肌无力，使肱骨头下沉时上提的功能减弱，从而使三角肌将肱骨头向上的移动的力量成为主力而造成肩袖继发性撞击肩峰。支持它是继发性现象的理论依据是病人在康复之后症状明显改善。退变造成平衡“力偶”破坏，导致肱骨头上移和撞击。撞击综合症•撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击区”位于岗上肌在肱骨大结节止点处的中心撞击综合症•Neer将肩袖撕裂分为三期：–I期：肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人–II期：肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁–III期：肩袖部分或完全断裂，好发于45岁以上撞击综合症•喙突下撞击：是指小结节与喙突撞击。MRI发现喙突和小结节的正常间距平均11mm，而喙突下撞击患者此距离测量为6mm。•肩盂后上撞击：主要发生在投举项目的运动员，在关节镜下发现肩盂后上缘的撞击肩袖组织学特点•肩袖在大结节区域是由五层肌腱的止点的纤维组织构成。自滑囊侧的第一层至关节侧的第五血供逐渐减少，第五层几乎缺如。岗上肌腱远端15mm内血管供应很少。•肌腱止点退变过程的特点：①正常肌腱指导层次变得部规则或消失；②止点处肉芽生成；③止点部形成钙化。肩关节撞击和肩袖疾病的病史•首先要确定肩痛症状是自发的还是受到创伤后引起的，创伤是直接的还是间接的。•其次发病过程中疼痛的剧烈程度，是否放射，白天剧烈疼痛对功能影响情况，疼痛是在休息情况下发生还是活动是或负重下发生。•夜间疼痛是撞击综合症和肩袖断裂的典型体征；持续和休息痛提示可能是炎症肩关节撞击和肩袖疾病的病史•撞击综合症典型特征是夜间疼痛和疼痛性运动丧失而肩袖断裂特点是上臂侧举时肌肉无力。•钙化性肌腱炎特征是表现为一个慢性的病程并间隔有急性发作。•疼痛的定位肩关节撞击和肩袖疾病的体检望诊•三角肌轮廓：①萎缩是由于腋神经损伤引起；②肿胀或膨胀可由创伤或肩峰下滑囊炎所至。•锁骨远端抬高：肩锁关节脱位。•锁骨远端棒状膨胀：是肩锁关节骨性关节炎。•胸长神经：前锯肌失衡–推墙试验：双臂前屈90º推墙，呈翼状肩胛•副神经损伤：斜方肌萎缩以及岗上肌，岗下肌萎缩。•肩胛骨切迹综合症•二头肌长头腱断裂肩关节撞击和肩袖疾病的体检触诊•先检查肩锁关节和胸锁关节。•Codeman方法：最适合肩关节触诊检查。检查者将其拇指置于肩胛岗之下，食指放在肱骨的大结节水平，中指放在喙突部。•肩峰下间隙捻发音-被动活动肩关节，滑囊增厚可发出捻发音。二头肌长头腱弹响-•压痛点：肩峰和喙突压痛提示撞击综合症。大结节压痛是肩袖断裂的典型体征。肩胛切迹上方单一深压痛可能是肩胛上神经受压体征肩关节查体活动范围的4个基本动作肩关节撞击和肩袖疾病的体检活动度（中立位-零度法）•外展60-120度范围疼痛是肩袖损伤或撞击综合症的体征。120度以上出现疼痛是肩锁关节损伤或骨性关节炎的体征。•主被动活动范围比较：冻僵肩主被动活动均受限。撞击综合症被动活动范围不受限。肩袖损伤主动活动可能受限。冈上肌试验（Jobe’stest）•方法：病人坐位，先令病人肩外展90度，检查者施力令病人在此姿势下，做外展的等长收缩动作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩内旋使拇指向下，此时上肢与肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等长收缩）。再令病人肩外展45度，其他同上，再测一次，排除因为夹挤现象而导致的疼痛•结果：抗阻出现疼痛或无力为阳性，表示冈上肌受伤或上肩胛神经的功能失常。若在45度外展姿势下，其疼痛程度减轻或消失，要怀疑下三角肌滑囊是否被夹挤Jobe’test（冈上肌试验）DropArmTest（降臂试验)•此试验为评价冈上肌损伤附属评价试验技术。•方法：病人坐或站立位，将肩外展到底，然后要求病人慢慢将手放下。•结果：1）若能慢慢放下到身旁，表示冈上肌没问题。2）若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位阳性，表示冈上肌受损。三角肌抗阻试验•（1）前屈抗阻：90度以上抗阻痛伤在三角肌前束。90度以下抗阻痛伤在二头肌﹑喙耾肌和胸大肌。损伤可为肌肉拉伤﹑部分断裂或全断裂。•（2）外展抗阻：外展45度位开始，90度以上抗阻痛伤在三角肌中束。60度以下抗阻痛伤在冈上肌﹑冈下肌上束和肩胛下肌上束。•（3）后伸抗阻：60度以上抗阻痛伤在三角肌后束。60度以下抗阻痛伤在背阔肌和大园肌。BellyPressTest（压腹试验）•双肩下垂，屈肘90度，双手掌用力压腹，疼痛或无力者为阳性。表明肩胛下肌损伤。肩关节撞击和肩袖疾病的体检（撞击试验）Neer前撞击试验•方法：病人坐位，检查者站在病人背后，一只手固定病人肩胛骨另一只手被动、用力地将病人的上肢向前抬高，使大结节挤压肩峰突起的前部。•结果：肩峰下狭窄发生疼痛，表示冈上肌或肱二头肌受到挤压。也可发生在肩锁关节病变患者。肩关节撞击和肩袖疾病的体检（撞击试验）侧撞击•方法：病人肩外展90度，屈肘90度。检查者内旋肩关节使冈上肌撞击喙突肩峰韧带的前缘。•结果：若有疼痛，表明冈上肌受挤压。肩关节撞击和肩袖疾病的体检（撞击试验）水平内收试验•方法：肩关节和肘关节均屈曲90度，并且被动向对侧肩关节运动。•结果：运动时疼痛，在肩峰下注射后消失可确定有撞击综合症存在。如果还要在肩锁关节进行侵润麻醉疼痛才消失，说明肩锁关节病变是主要问题肩关节撞击和肩袖疾病的体检（撞击试验）后上方撞击•方法：肘关节屈曲并尽可能外旋，上臂外展到90度。•结果：当外展增加到150度时，岗上肌和岗下肌肌腱在关节盂的后唇处发生疼痛性撞击。肩关节撞击和肩袖疾病的体检（其他试验）肩锁关节剪力试验•方法：病人站立或坐着，检查者双手交叉扣在病人肩上，一手手掌放在肩胛棘上，另一手按在锁骨前方，然后检查者双手掌互相挤压。•结果：若有疼痛或肩锁关节有不正常的移动出现，表示阳性。肩关节撞击和肩袖疾病的体检（其他试验）疼痛弧征•方法：疼痛弧在肩外展60－90度时发生疼痛。一般在70－90度之间，容易产生疼痛。因为肱骨大结节必须通过喙突肩峰弧的下方，发炎组织受挤压，外展大于120度受压组织已至喙突肩峰弧下，疼痛不再发生。肩关节撞击和肩袖疾病的体检（其他试验）恐惧试验•方法;检查者一手将肩外展、外旋90度，屈肘90度。检查者外旋肩关节。另外一只手向肱骨头施加向前的压力。•结果：病人出现恐惧或疼痛为阳性。表明肩前方不稳或上盂唇损伤。但肩峰下撞击病人也可出现疼痛。在肩峰下局麻后仍疼痛，说明存在肩关节不稳定伴继发撞击。肩关节撞击和肩袖疾病的放射线检查医生根据疼痛的性质和部位通过上述体检做出定位，并申请特的放射线检查。常规用来区分肩峰下间隙疾病的标准X线技术有4个。1）标准的前后位像；2）标准的腋位像；3）出口位像；4）肩锁关节放射像肩关节撞击和肩袖疾病的MRI•肩关节MRI对评估疑有肩袖撕裂或肩部撞击综合症的病人非常适合，但需结合X片，因X片更好显示骨的继发改变，如肩锁关节周围改变，肱骨头与肩锁关节的位置关系以及肩峰的形态。•MRI观察肩袖损伤应注意撕裂口大小，肌腱受累范围，肌腱边缘情况，肌肉萎缩和骨及继发改变。•为了获得一个理想的信号，使用一个特制的肩关节表面线圈很重要。体位是臂和胸部被接触，上肢处于中立位或轻度外旋位。肩峰下间隙和肩袖在轴位，斜冠位，斜矢状位的影像中用长TE的自选回波。而盂肱关节及关节囊，韧带和盂唇在轴位像上梯度回波序列中可很好评估。•斜冠位波束平行于岗上肌且主要用于检查肩袖。斜矢状位波束平行于肩盂显示肩峰，肩锁关节，肩峰下间隙，肩袖和肱骨头肩关节撞击和肩袖疾病的MRI•部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：Ⅰ度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm;Ⅲ度大于6mm.•完全肩袖撕裂根据裂口大小分类：⑴轻度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm；⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。肩关节撞击和肩袖疾病的超声波检查•体位：患者半坡位双上肢内收，上臂向后伸前臂处于中立位或轻度内旋位。这样可使肩袖距肩峰更向腹侧和外侧，从而避免肩峰的声学影子所造成的影响。•肩峰下间隙检查三个标准传感器位置进行检查。⑴岗上肌：传感器置于肩峰腹侧和外侧；⑵岗下肌：将传感器逐步向背侧移；⑶肩胛下肌：将传感器旋转90度与肩锁连线平行。临床评估•病史与冻结肩鉴别•疼痛•肩关节无力和功能障碍•临床检查•影像学评估•关节镜评估临床评估方法•岗上肌•岗下肌•小圆肌•肩胛下肌影像学评估•超声波敏感性较高准确性差•磁共振敏感性准确性均好费用高基层医院无配置思考题1、哪些结构提供，支持肩关节的稳定性？2、恐惧试验阳性提示？谢谢