肩关节相关解剖与运动学特征

我们毕业啦其实是答辩的标题地方肩关节相关解剖与运动学主讲人指导老师欧阳希林焦琳老师1.参与构成的骨支架2.肩部相关肌肉3.肩关节运动学内容提要2、参与构成的骨支架1）胸骨2）锁骨3）肩胛骨4）肱骨1）胸骨骨学特征如下：1.胸骨柄2.锁骨面3.肋骨面4.颈静脉切迹2）锁骨骨学特征如下：1.胸骨端2.肋骨面3.肋粗隆4.肩峰端5.肩峰面3）肩胛骨注：这里所说的“脊柱”实为肩胛冈。另外，需要注意的几个骨学特征有：冈上窝，冈下窝，肩峰，喙突，肩胛下窝。4）肱骨肱骨近端至肱骨中段的骨学特征如下：1.肱骨头2.解剖颈3.小结节4.大结节5.大结节的上面、中面、下面6.结节间沟7.三角肌粗隆3、肩部相关肌肉上肢（带）肌躯干肌三角肌斜方肌、背阔肌冈上肌、冈下肌肩胛提肌小圆肌、大圆肌菱形肌肩胛下肌胸大肌肱二头肌、肱三头肌胸小肌喙肱肌前锯肌肩胛提肌起点：上4个颈椎横突止点：肩胛骨内侧角作用：上提肩胛骨，并使肩胛骨下角转向内侧，如肩胛骨固定，可使颈向同侧屈曲。神经支配：肩胛背神经（C4~6）起点：锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈。止点：肱骨的三角肌粗隆。作用：使肩关节外展。（前部肌束可使肩关节屈和旋内，后部肌束能使肩关节伸和旋外）神经支配：腋神经（C5~6）三角肌起点：冈上窝内侧2/3的骨面止点：肱骨大结节上部肌束向外通过肩峰之下和喙肩韧带（★）的下方,跨越肩关节,移行为短而扁平的肌腱（▲）,止于肱骨大结节上部作用：使肩关节外展。神经支配：肩胛上神经冈上肌冈上肌肌腱与肩峰下囊‘‘冈上肌腱与喙肩韧带、肩峰及三角肌之间有一大的肩峰下囊，感染时，外展肩关节可引起疼痛。同时，此肌腱也是肩关节周围肌腱中最常断裂的一个肌腱。‘‘位置：位于冈下窝，小圆肌上方。起点：冈下窝的骨面止点：肱骨大结节中部作用：使肩关节旋外。神经支配：肩胛上神经冈下肌冈下肌与肩胛骨骨面之间虽有疏松结缔组织存在,但无滑膜囊,肩关节活动时,冈下肌肌纤维与隆凸的骨面产生较大摩擦（肩胛冈中点下3-4cm处→）易出现急性或慢性劳损。冈下肌的损伤位置：位于冈下窝，冈下肌的下方。起点：肩胛骨外侧缘后面止点：肱骨大结节下部作用：使肩关节旋外。神经支配：腋神经(C5~6)小圆肌大圆肌位置：位于小圆肌的下方。起点：肩胛骨的外侧缘和下角。止点：肱骨小结节嵴。作用：使肩关节后伸、内收和旋内。神经支配：肩胛下神经（C5~6）肩胛下肌位置：位于肩胛骨的前面。起点：肩胛下窝。止点：肱骨小结节。作用：使肩关节内收和旋内。神经支配：肩胛下神经（C5~6）特殊结构：肩袖起自肩胛骨，止于肱骨大结节上的冈上肌、冈下肌、小圆肌、和肩胛下肌四肌的肌腱所组成。肩袖损伤冈上肌易破裂约占50%，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合肩袖损伤四边孔上界：小圆肌下界：大圆肌内侧界：肱三头肌长头外侧界：肱骨。下方三边孔内侧三边孔穿行结构四边孔：腋神经，旋肱后血管；下方三边孔：桡神经；内侧三边孔：旋肩胛动脉四边孔综合征旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压后所引起的一临床症候群。主要表现是肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限斜方肌起点：上项线、枕外隆凸、项韧带，第七颈椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韧带止点：锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈作用：使肩关节外展神经支配：副神经菱形肌起点：第6、7颈椎和第1~4胸椎的棘突止点：肩胛骨内侧缘作用：牵引肩胛骨向内上并向脊柱靠拢神经支配：肩胛背神经（C4~6）胸大肌起点：锁骨内侧半，胸骨和第1~6肋软骨，肌束向外侧集中止点：肱骨大结节嵴功能：近固定，收缩时，可使肩关节内收、旋内和屈。远固定，拉躯干向手臂靠拢。神经支配：胸内、外侧神经胸小肌起点：第3~5肋骨止点：肩胛骨的喙突作用：拉肩胛骨向前下方，当肩胛骨固定时，可上提肋以助吸气神经支配：胸内侧神经前锯肌起点：上8个或9个肋骨止点：肩胛骨内侧缘和下角作用：拉肩胛骨向前和紧贴胸壁，下部肌腹使肩胛骨下角旋外，助臂上举。或帮助提肋深吸气。神经支配：胸长神经（C5~7）喙肱肌起点：肩胛骨喙突。止点：肱骨内侧1/2（与三角肌止点对应）。功能:近固定时，使肩关节屈、内收。支配：肌皮神经肱二头肌起点：长头-肩胛骨盂上结节；短头-喙突止点：桡骨粗隆作用：屈肘关节，长头协助屈肩关节，使前臂旋后支配：肌皮神经肱三头肌起点：长头肩胛骨盂下结节；外侧头起自肱骨桡神经沟的外上方；内侧头起自肱骨桡神经沟的内下方止点：尺骨鹰嘴作用：伸肘关节，伸肩关节支配：桡神经四、神经和血管神经：臂丛(附)由第5—8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。4、肩关节运动学4.1关节学4.2肌肉与关节的配合4.1关节学广义的肩关节也叫肩复合体，它包括以下4个关节：1.胸锁关节2.肩锁关节3.肩胛胸关节4.盂肱关节肩复合体的关节是一些列的纽带，它们配合来实现上肢活动范围的最大化。链中任何纽带的无力、疼痛或不稳定都会大大降低整个复合体的效力。#关于“肩胛胸关节”的几个概念肩胛胸关节本身并非实际的关节，而是肩胛骨与胸廓侧后壁之间的一个连接点。这两个面不直接接触，它们由肌肉分开，例如：肩胛下肌，前锯肌与竖脊肌。在描述胸锁关节和肩锁关节的运动学之前，必须对肩胛胸关节的运动进行界定。（抬高与压低，伸出与缩回，上下旋转）1.胸锁关节(一)一般特征复杂性：包括锁骨的内侧头，胸骨的锁骨面以及第一根肋骨的软组织上缘。重要性：整个上肢的基点，连接着上肢骨骼与中轴骨。特殊性：牢固附着，同时又允许大范围的运动。(二)关节周结缔组织a)胸锁前、后韧带b)锁间韧带c)肋锁韧带（前后束）(三)运动学特征锁骨的骨运动学界定了3个自由度，包括抬高与压低，伸出与缩回，绕纵轴旋转。这些运动的主要目的是使肩胛骨保持理想的姿势来接纳肱骨头。本质上，盂肱关节的所有功能性运动包括有关的胸锁关节的一些锁骨运动。1.抬高与压低（约45°，10°）2.伸出与缩回（与肩胛骨的伸出于缩回相关（15°~30°）3.绕轴（纵向）旋转（肩外展或前屈时大约以20°到30°）向后旋转）2.肩锁关节肩锁关节是锁骨外侧头肩胛骨肩峰端的关节，肩峰上的锁骨面方向是朝内侧与稍上侧。（一）一般特征（二）关节周结缔组织（三）运动学特征肩锁关节处的活动是通过肩胛骨相对于锁骨外侧端的活动来描述的。这些活动以3个自由度来定义：主要活动或最明显的活动称为上、下旋转。次要活动指的是旋转调节（微调肩胛骨的位置）1.上下旋转：这种活动是肩外展或前屈的一个组成部分。该活动促成肩胛胸关节处的整体大幅向上旋转。2.旋转调节：这些所谓的旋转调节活动以最佳的方式使肩胛骨对准胸廓，并增加活动的范围。如果没有这些旋转调节，肩胛骨将遵循锁骨移动的准确路径，而不可以自由地微调其在胸廓上的姿势。3.肩胛胸关节肩胛骨在静止状态下姿势大约是：10度的前倾，5到10度的向上旋转和大约35度的内旋转。肩胛骨与胸廓之间的运动是胸锁关节与肩锁关节相互配合的结果，对于其中任何一个关节处的活动限制都会降低肩胛骨的活动，最终限制整个肩部的活动。运动学特征抬高与压低：肩胛骨的抬高是胸锁关节与肩锁关节旋转的共同结果。胸锁关节的抬高（B）肩锁关节的微调（C），压低恰好相反。（耸肩）伸出与缩回：肩胛骨的伸出与缩回是通过胸锁关节与肩锁关节在水平面上旋转的总和来实现的。向上与向下旋转：把手臂举过头顶时，肩胛胸关节的向上旋转是必不可少的组成部分。肩胛骨的完全向上旋转是胸锁关节处锁骨的抬高与肩锁关节处肩胛骨向上旋转的总和。4.盂肱关节(二)关节周结缔组织与其他支撑组织盂肱关节内在不稳定问题#（1）盂肱关节囊的内在潜在空间容积大约是肱骨头大小的2倍。宽松且可扩张的囊为其提供了较大的灵活性。故此关节具有宽松性与灵活性的特点。（2）关节处的纤维囊相对薄弱，它需要更厚的外韧带进行加固。盂肱关节的功能稳定性基础包括内嵌韧带的被动张力与旋转肌袖的主动力。盂肱关节处的稳定性是通过被动与主动机制的结合来实现的。主动机制有赖于肌肉产生的力。这些力主要是通过旋转肌群的围绕来提供。被动机制包括（1）囊、韧带、盂唇与肌腱提供的抑制。（2）肩胛胸姿势基础上的力学支撑。（3）负囊压力什么叫肩胛胸姿势基础上的力学支撑？第一来源：上囊韧带、喙肱韧带与冈上肌肌腱（主要）。第二来源：冈上肌与三角肌后部（次要），这两个来源形成了肱骨头与关节窝之间的主要静态稳固力。另外，这种静锁紧力结构的另一个组成要素还有轻微向上旋转的肩胛胸姿势。这种姿势的改变会加大由上囊结构与重力产生的力矢量之间的角度，从而减轻了盂肱关节上的压缩力。结果，肱骨头沿着垂直的关节窝向下滑动，最终形成关节的半脱位或完全脱位。稳固或加深盂肱关节的组织如下：1.关节囊与附属囊韧带2.喙肱韧带3.旋转肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）4.肱二头肌长头5.盂唇喙肩弓与相关囊喙肩弓是由喙肩韧带与肩胛骨的肩峰突构成的。喙肩弓与下边的肱骨头之间的空间被称为肩峰下空间。健康的成年人中，此高度仅为1cm。肩峰下囊（冈上肌与肩峰突之间）三角肌下囊（肩峰下囊的延伸，限制三角肌与冈下肌、肱骨头之间的摩擦）（三）运动学特征盂肱关节的主要活动为弯曲与伸展，外展与内收，内旋转与外旋转。在描述此关节活动范围时，常采用0°解剖位置或中立位置参考。事实上，盂肱关节任何的活动都涉及肩胛胸关节处的活动，其中包括胸锁关节与肩锁关节的相关运动。但是在这里我们集中讨论盂肱关节的独立运动学特征。外展与内收在正常情况下，健康人的盂肱关节外展可达120°，因其外展伴随着肱骨的外旋转，这种伴随的的外旋转使肱骨的大结节向后延伸至肩峰突，因而避免了对肩峰下结构（尤其是冈下肌肌腱）的干扰。肩复合体的完全外展要求肩胛骨同时进行约60°的向上旋转。Ps:正常肩关节外展180°其实是包含了120°的盂肱关节外展，以及肩胛胸关节的60°向上旋转。其中这60°的向上旋转又包含了25°的胸锁关节的的提升，35°的肩锁关节的向上旋转。外展时盂肱关节处的滚动与滑动的运动学特性描述其滚动与滑动的运动学特征对全范围的外展至关重要。在外展时，如果没有同时发生充分的滚动与滑动，肱骨头的向上滚动将会对坚硬的喙肩弓发生侵扰。如果成年人的肱骨头滚动到关节窝上而不存在向下滑动，在仅22°的扩展之后，肱骨头将会移动穿过1cm的喙肩空间。（关节的过度僵硬或腋下袋体积减小。）这种情况将会导致对冈上肌肌腱与肱骨头和喙肩弓之间的肩峰下囊的撞击。这种撞击将会阻碍进一步的外展。这种撞击可能会使冈上肌肌腱、肩峰下囊、肱二头肌长头腱与囊上部损坏，发生无菌性炎症，这就是我们常说的肩峰下撞击综合征。外展时盂肱关节处的滚动与滑动的运动学特性弯曲与伸展盂肱关节上可实际弯曲至少可达120°，将肩弯曲至接近180°需要伴随肩胛胸关节的向上旋转。在主动运动时，肩的完全伸展位置位于额状面后的65°，被动运动时为80°。内旋转和外旋转同前面一样，内外旋转同样会发生滚动与滑动的现象。从解剖位置来看，内旋转的角度大约为75°到85°，外旋转的角度在60°到70°4.2肌肉与关节的配合1、肩胛胸关节的肌肉（一）升肌上斜方肌肩胛提肌菱形肌（较小程度）升肌的病理改变会出现什么问题？在不考虑其他因素条件下，肩胛带肌肉支持的损失使重力成为决定肩胛胸关节静止姿势的支配性力。这样的姿势同常包括肩胛骨的压低，伸出，向下旋转。久而久之，该姿势会在肩区域内对其他组织产生损伤性应力。例如：上斜方肌长期麻痹导致的盂肱关节向下脱位或半脱位。患有松弛性偏瘫的人会出现这种并发症。（二）降肌斜方肌下部背阔肌（下拉肱骨）胸小肌锁骨下肌（下拉锁骨间接影响）肩胛胸降肌完成一个重要动作姿势骨盆与躯干的上提手臂固定，斜方肌与背阔肌的紧缩使胸廓与骨盆朝着固定肩胛骨向上拉。这一动作对于四肢瘫痪而缺乏足够的三头肌力量来通过肘的伸展提升身体的人来说是很有用的。（三）伸肌前锯肌是肩胛胸关节处的主要伸肌，这块较大的肌肉有很好的拉伸杠杆的作用，提供对肩胛骨前伸。前锯肌的另外一个重要动作是增大标准“俯卧