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肩关节吉林大学第一医院疼痛科张春国一、肩关节的结构肩关节由三块骨（锁骨、肩胛骨和肱骨）构成，组成四个关节（盂肱关节、肩锁关节、肩胸关节和胸锁关节）1.锁骨：正面呈S形，由肩峰延伸至胸骨柄•作为上肢和躯干之间的支点，允许上肢最大范围的活动度•为肌肉提供止点。•将力量由上肢传到躯干2.肩胛骨scapula•为三角形扁骨，位于胸廓后外侧的上份，介于第2～7肋骨之间。•前方凹面有利于和肋骨组成胸廓连接，后方凸面。•肩胛冈凸于后面，上方较小的冈上窝，下方较大的冈下窝。•肩峰是三角肌大部的起点，斜方肌的止点之一，同时是肩锁韧带的附着点。•喙突为肱二头肌短头肌腱和喙肱肌提供起点，同时还是胸小肌和肩锁韧带的附着点。•肩胛骨有三个角，上角平对第2胸椎水平。下角平对第7胸椎水平。•肩胛骨外上方的梨形浅窝，称关节盂，与肱骨头相关节。盂上、下方各有一粗糙隆起，分别称盂上结节和盂下结节。3.肱骨•上端膨大，有朝向上后内方呈半球形的肱骨头，平均直径43mm。•肱骨头的外侧和前方有隆起的大结节和小结节，向下各延伸一嵴，称大结节嵴和小结节嵴。两结节间有一纵沟，称结节间沟。。4.盂肱关节•球窝关节，全身活动度最大的关节，稳定性差。•三轴运动•关节盂小而浅，关节头大，仅能容纳关节头的1/4～1/3•关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇，使之略为加深。•盂唇下方固定牢固，上方活动度大，血供差，易于损伤。•关节囊薄而松弛5.肩锁关节•由锁骨外侧端和肩峰外侧缘向内2-3cm部分形成的平面滑动的滑膜关节。•关节上面部分存在不完整的关节盘。•肩锁韧带、喙锁韧带•肩峰的旋转和相对于锁骨的前后运动与肩胛骨和胸锁关节的运动关联。6.胸锁关节•由锁骨内侧端，第一肋软骨和胸骨柄外上缘构成的滑膜关节，形状为鞍形，可滑动。•体内唯一连接中轴骨和上肢的关节。•盘状软骨分隔关节腔，可以吸收从上肢传导到中轴骨的震荡。•胸锁前韧带、胸锁后韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带。•随着肩关节运动，胸锁关节可以旋转30度。7.肩胸关节（肩胛胸壁关节）•不是一个真正的关节•允许肩胛骨相对于胸廓运动2、喙肩韧带：为肩关节上部的屏障，起于喙突外缘，基底较宽逐渐变窄，向外止于肩峰，把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。3、盂肱韧带：为关节囊的增厚部分，分上中下3个韧带，位于关节囊的内面，有限制关节外旋的功能。8.肩关节的韧带：有保护关节稳定的功能1、喙肱韧带：起于喙突下，向侧前下方固定于肱骨，相当于冈上肌及肩胛下肌附着点之间。其纤维与关节囊紧连在一起。这个韧带对肱骨头起支持及防止肱骨过度外旋的作用。冰冻肩时此韧带广泛发炎，结果使肱骨头保持在内旋位置，防碍了肩关节的活动。9.肩关节的活动度肩关节是全身最灵活的关节，可作三轴运动，即绕冠状轴作屈、伸，屈伸总和为110°～140°，屈大于伸；绕矢状轴作收、展，臂外展超过40°~60°；绕垂直轴作旋内、旋外，旋内与旋外总和为90°～120°，旋内大于旋外，并能作环转运动。二、肩部肌肉一、上肢带肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于肱骨，能运动肩关节，并能增强关节的稳固性。1．三角肌deltoid2．冈上肌supraspinatus3．冈下肌infraspinatus4．小圆肌teresminor5．大圆肌teresmajor6．肩胛下肌subscapularis二、臂肌肱二头肌bicepsbrachii三、胸上肢肌1．胸大肌pectoralismajor2．胸小肌pectoralisminor3．前锯肌serratusanterior四、背肌位于躯干后面的肌群，可分为浅、深两层。浅层有斜方肌、背阔肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。1．斜方肌trapezius2．背阔肌latissimusdorsi3．肩胛提肌levatorscapulae4．菱形肌rhomboideus1．肱二头肌呈梭形，起端有两个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，起自肩胛骨喙突。两头在臂的下部合并成一个肌腹，并以一个腱止于桡骨粗隆。作用：屈肘关节；当前臂处于旋前位时，能使其旋后。此外，还能协助屈上臂。三、肩袖肩袖又称旋转袖、肌腱袖是指由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌四块肌肉的肌腱所组成的彼此相连的腱板，并且与关节囊紧密相连的一种结构。它的作用在于加固肱骨头与关节盂的连接，对加强肩关节起一定作用。此外它还有使肩关节回旋和外展的作用。1.冈上肌位于肩胛冈上方的冈上窝，止于肱骨大结节的上端。肩峰下滑囊将其与肩峰、三角肌和喙肩韧带相隔离。2.冈上肌的下方为冈下肌，走行于冈下窝，止于肱骨大结节的中段。3.再往下为小圆肌，止于肱骨大结节的下端。这三条肌腱形成肩袖的上后部分，肌腱之间分界不明显。4.肩袖的前部分为肩胛下肌，走行与肩胛骨的前面，止于肱骨小结节。四、肩峰下滑囊•肩峰下－三角肌下滑囊是人体最大的滑囊，其作用相当于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一个关节，滑囊内的少量积液可起润滑作用，以减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。•95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。滑囊和关节之间隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。•正常滑囊厚度小于2mm，内含有一薄层积液。滑囊内的积液多积聚在以下三个部位之一：•1．紧邻冈上肌腱止点的远侧。须仔细检查滑囊的远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此部位。•2．上臂外旋时肩胛下肌腱的前方。•3．肱骨结节间沟的前方。肩关节检查肩关节检查内容：视、触、动、量及特殊检查肩关节检查原则：充分暴露双侧对比定位清楚综合判断一视诊1、坐姿，如何放置患肢，怎样活动上肢2、站立位，姿势，双肩的高度，位置3、行走时，是否摆动上臂4、患者活动时，观察患者是否使用患肢及活动协调性。5、从前面观察锁骨，肩锁关节及胸锁关节是否同一高度。后面看肩胛骨，与脊柱距离，有无畸形。6、观察盂肱关节有无脱位，三角肌外形，肌肉有无萎缩。二触诊胸锁关节→锁骨→肩锁关节→肩峰前外侧角→喙突→小结节（肩胛下肌）→二头肌腱→大结节（冈上肌腱）→冈下肌腱及小圆肌腱→肩胛冈→冈上肌→冈下肌→小圆肌肌腹三活动度检查前屈-上举180°后伸60°外展-上举180°内收50°外旋（中立位）70°内旋（中立位）90°外旋（外展90º）90°内旋（外展90º）70°水平前屈135°水平后伸50°注意：活动度检查分主动活动度与被动活动度四量诊为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等。另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。有时还需要测量上肢长度等检查。（一）肩袖损伤肩袖：冈上肌--肩外展冈下肌小圆肌--肩外旋肩胛下肌--肩内旋肩袖作用：保持肩关节稳定性，参与肩关节运动。损伤原因：常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。五特殊检查1.冈上肌检查Jobe试验：臂部外展90°前屈30°拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。0度外展抗阻试验患者双上肢垂于体侧外展0-15度时作外展抗阻试验，检查冈上肌情况。无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛2.冈下肌小圆肌检查0度外展外旋抗阻吹号征正常做吹号动作时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现。3.肩胛下肌检查0度外展位内旋抗阻试验；推背试验将患者的手放在背后且向后离开身体，撤去外力后无法维持此位置而贴住躯干，提示肩胛下肌损伤。（二）肩峰下撞击综合征（subacromialimpingementsyndromeSAIS）的特殊检查肩峰下撞击综合征是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩峰上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。肩峰下撞击综合征是肩部常见疾患之一。比通常所谓的“肩周炎”要常见的多，很多情况下被误诊为“肩周炎”。1.Neer试验肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性。意义：撞击综合症、肩袖断裂、肱二头肌长头腱病变。•2.HawkinsTest（霍金斯试验）：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。•该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。•内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，该检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。3.疼痛弧肩外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。4.封闭试验外展抗阻疼1%利多卡因10ml，肩峰下滑囊封闭。封闭后外展抗阻疼明显减轻或消失。肩关节撞击症与肩周炎的鉴别点1.肩关节撞击症主要表现为肩关节外展受限，肩关节外旋活动度多正常。2.主动运动与被动活动最大角度的差距是鉴别肩袖撕裂和冻结肩的重要体征。（三）盂唇损伤的特殊检查肩关节关节盂小而浅，关节头大，关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇，使之略为加深，仍仅能容纳关节头的1/4～1/3。SLAP损伤：是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。临床表现无特异症状，主要表现为肩部疼痛，尤其肩部处于外展外旋位时明显。还可以出现肩部卡别感，绞锁，弹响，活动受限，无力等症状。动态挤压试验O’Brientest肩关节前屈90度，极度内收内旋，抗阻上抬出现疼痛，然后极度外旋肩关节抗阻上抬疼痛消失或减轻为阳性六、肩关节MRI检查肌肉水脂肪骨皮质骨髓质T1WI中等、灰低、黑高、白低、黑高、白T2WI中等、灰高、白较高、白灰低、黑中等（一）肩袖损伤的MRI表现肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：I期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。II期：是炎性过程向纤维化过程转化。III期：肩袖的撕裂。肩袖损伤的MRI分级0级正常，表现为均匀一致的低信号1级T1WI上见有线形的或散在性的信号增高但形态正常2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则3级T2WI上信号增高涉及整个肌腱，腱连续性中断滑囊内积液T1WI变细冈上肌肌腱连续性中断部分撕裂完全撕裂（二）肩峰下滑囊积液（三）三角肌下滑囊积液（四）喙突下滑囊积液（三）肱二头肌长头肌腱腱鞘积液（四）SLAP损伤