8腹膜炎

SurgicalnursingChengduMedicalCollegelaili成都医学院学习内容掌握腹膜炎病人的临床表现化脓性腹膜炎、腹外疝、腹部损伤病人的护理以及健康教育熟悉化脓性腹膜炎的辅助检查、诊断要点及处理原则腹股沟疝、腹部损伤的临床表现和诊断处理原则了解腹外疝的病因腹腔脓肿的病因、临床表现及处理原则成都医学院第十四章腹膜炎成都医学院第一节解剖生理概要成都医学院腹膜解剖模式图成都医学院壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差第一节解剖生理概要成都医学院润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮第一节解剖生理概要成都医学院防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连成都医学院第二节分类病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性成都医学院原发性腹膜炎自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2％）主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌致病途径血行播散—婴幼儿逆行感染—女性直接扩散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降成都医学院继发性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎(98%)腹内脏器穿孔or破裂腹内脏器出血or炎症扩散其它成都医学院继发性腹膜炎的常见病因成都医学院急性腹膜炎腹膜水肿、渗液纤维蛋白↑呕吐、肠麻痹肠内积液细胞外液容量减少毒素吸收肺交换量↓抗利尿激素↑尿量↓心排出量↓组织缺氧周围血管收缩休克死亡代谢性酸中毒成都医学院症状腹痛第三节临床表现最主要的临床表现剧烈，持续性与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重高热、脉速、呼吸浅快、大汗、脉细速、血压下降、神志不清恶心、呕吐体温、脉搏的变化感染、中毒表现成都医学院体征急性病容、喜仰卧位、双下肢屈曲视诊：腹式呼吸消失、板状腹叩诊：肝浊音界缩小或消失移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失成都医学院腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张成都医学院膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上----膈下脓肿成都医学院膈下脓肿全身症状明显、局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆成都医学院盆腔脓肿位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染直肠或膀胱刺激征成都医学院成都医学院第四节辅助检查血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片：肠腔积气肠麻痹征象膈下游离气体B超：腹腔积液膈下脓肿CT：腹腔实质性脏器病变成都医学院成都医学院腹腔诊断性穿刺妇科后穹隆穿刺穿刺液的性质判断病因草绿色透明---TB黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎脓性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血成都医学院第五节处理原则积极处理原发病灶、消除病因清理或引流腹腔控制炎症，促进炎症局限必要时切开脓肿引流成都医学院非手术治疗1.禁食和胃肠减压2.输液和营养支持3.合理应用抗生素4.对症处理5.物理治疗体位和热疗成都医学院手术治疗1.非手术治疗无效2.原发疾病严重3.腹腔大量积液，出现感染中毒，休克4.腹膜炎原因不明，无局限趋势成都医学院第六节护理要点护理评估护理诊断腹痛、腹胀体温过高体液不足潜在的并发症成都医学院第六节护理要点减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适1.体位2.禁食、胃肠减压3.止痛控制感染维持体液平衡保持有效引流密切观察病情变化成都医学院第十五章疝Hernia体内任何内脏器官或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。成都医学院第一节概述腹外疝－－腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为腹外疝。成都医学院脐疝脐旁疝腹股沟斜疝腹股沟直疝股疝成都医学院一、流行病学腹外疝是普外科最常见的疾病之一我国的腹外疝发病率超过每年一百万人男女比率约为15:1年龄在60岁及以上的患者约占60%～80%.成都医学院二、病因腹壁强度减弱先天性后天性腹内压增加成都医学院三、疝的组成疝环疝囊疝内容物疝外被盖成都医学院四、临床类型易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝成都医学院疝块突然增大明显疼痛肿块不能回纳肿块紧张发硬肠梗阻的表现成都医学院滑动性疝成都医学院第二节腹股沟疝成都医学院成都医学院腹股沟斜疝－－－疝囊从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向前下斜行进入腹股沟管，穿过外环，可进入阴囊。约占腹股沟疝的90％男：女=15：1成都医学院成都医学院腹股沟直疝-----从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。多见于老年男性常为双侧。成都医学院一、病因先天性斜疝是因为鞘状突未闭锁形成疝囊所致。后天性斜疝是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致直疝三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖。成都医学院二、临床表现腹股沟区出现一可复性肿块肿块呈带蒂柄的梨形扩大的外环咳嗽有冲击感内环压迫试验腹股沟斜疝成都医学院成都医学院二、临床表现腹股沟直疝腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失肿块不进入阴囊，极少嵌顿。咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。内环压迫试验，仍有疝块出现成都医学院成都医学院直疝与斜疝鉴别斜疝直疝流行病学多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形疝块不再突出半球形，基底较宽回纳疝块后压住内环椭圆或梨形，上部呈蒂柄状疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少成都医学院三、辅助检查透光试验X线检查成都医学院阳性（鞘膜积液）阴性（疝块）透光试验成都医学院四、处理原则非手术治疗一岁以下婴幼儿暂不手术老弱者使用疝带手术治疗成都医学院疝带成都医学院中世纪•不上麻醉•烙铁、沸油止血•切除疝囊及睾丸成都医学院1887年Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑成都医学院传统张力手术(tensionoperation)无张力手术(tension-freeoperation)显著地降低了手术后疝的复发率有效地减少了术后患者的不适感成都医学院成都医学院成都医学院四、处理原则嵌顿和绞窄性疝的处理嵌顿时间3～4h内，无腹膜刺激；年老不伴绞窄，可试行手法复位原则上，紧急手术，解除梗阻成都医学院五、护理要点护理评估健康史及相关因素身体状况辅助检查心理和社会支持成都医学院五、护理要点护理诊断知识缺乏疼痛体液不足潜在并发症阴囊水肿切口感染成都医学院五、护理要点护理措施1.提供预防腹内压增高的知识（术前）术前处理咳嗽、便秘等术前两周戒烟，治疗呼吸道炎症和慢性前列腺炎术前晚灌肠成都医学院五、护理要点护理措施1.提供预防腹内压增高的知识（术后）术后平卧3天，膝下垫枕防止增加腹内压成都医学院五、护理要点护理措施2.减轻或缓解疼痛多休息，离床活动使用疝带密切观察必要时给止痛药3.维持体液平衡成都医学院五、护理要点护理措施4.并发症的预防和护理预防阴囊积液预防切口感染成都医学院五、护理要点健康教育3个月内避免重体力活动或提重物避免腹内压增高随访治疗成都医学院成都医学院成都医学院第十六章腹部损伤腹部损伤------各种原因所致腹壁和（或）腹腔脏器损伤。成都医学院一、病因和分类根据体表有无伤口根据损伤脏器性质开放性闭合性实质性脏器空腔脏器成都医学院成都医学院成都医学院肝破裂15～20%脾破裂40～50%成都医学院成都医学院二、临床表现实质性脏器损伤腹痛一般不剧烈、可放射至肩背部失血性休克体征腹膜刺激征、移动性浊音成都医学院二、临床表现空腔脏器损伤腹痛持续剧烈腹痛弥漫性腹膜炎体征腹膜刺激征、肝浊音界缩小出血呕血、便血成都医学院三、辅助检查实验室检查影像学检查B超X线CT诊断性腹穿准确率90%成都医学院成都医学院成都医学院腹腔穿刺点腹腔穿刺抽液腹腔灌洗成都医学院四、处理原则现场急救手术治疗非手术治疗1.暂时不能确定有无脏器损伤2.血流动力学稳定，SBP＞90mmHg,HR＜100次/分3.无腹膜炎体征4.无内脏合并伤5.轻度脏器损伤，生命体征稳定成都医学院成都医学院五、护理要点护理评估健康史及相关因素身体状况神志、呼吸、休克征辅助检查心理和社会支持成都医学院五、护理要点护理诊断疼痛体液不足恐惧潜在并发症再出血、腹腔感染成都医学院五、护理要点护理措施1.维持体液平衡补充血容量，抗休克记录出入液量监测CVP观察脱水征，尤其尿量成都医学院五、护理要点护理措施2.缓解疼痛绝对卧床禁食、禁饮、禁灌肠胃肠减压观察腹痛性质，必要时镇痛成都医学院五、护理要点护理措施3.减轻恐惧心理4.减轻恐惧心理内出血腹腔脓肿成都医学院成都医学院