肠内营养

周燕萍肠内营养肠内营养(EnteralNutrtion,EN)定义经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素原则当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养国内当肠道有功能且能安全使用时就应用它EN的历史•1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲。•1901年Binborn发明十二指肠管。•1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠。•1957年Greenstin等为宇航员开发要素肠内营养液。•1973年Delany介绍空肠造瘘。•1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术•近年来，出现腹腔镜下空肠造口术EN的作用•1、为机体提供各种营养物质•2、增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统•3、维持肠粘膜屏障，维持胃肠道正常的结构和生理功能•4、减少细菌和毒素易位•5、符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少，•6、预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害•7、操作方便，临床管理便利，同时费用也较低肠粘膜屏障•机械屏障：•化学屏障：•生物屏障：•免疫屏障：EN维护肠屏障功能的机制•维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛膜的机械屏障•维持肠道固有菌群的正常生长，保持粘膜的生物屏障•有助于肠道成本正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障•刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障•促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌•研究发现，只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。美国EN与PN的应用比例肠内营养适应症•高代谢疾病：烧伤/创伤、感染•围手术期处理：术前准备、纠正营养不良•其它脏器功能障碍：心血管、肝、肺、肾功能障碍•先天性氨基酸代谢障碍EN禁忌症•1、小肠广泛切除后早期（1个月内）和空肠瘘•2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期•3、严重吸收不良综合征及长期少食衰竭的患者•4、急性重症胰腺炎急性期•5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重缓慢•6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗•7、年龄小于3个月的婴儿肠内营养制剂•肠内营养制剂分类（一）成分型：氨基酸型短肽型（二）非成分型：整蛋白型肠内营养种类一、要素膳氨基酸单体：爱伦多、维沃短肽类：百普素二、非要素膳整蛋白制剂：能全素、能全力、安素均浆饮食三、组件膳四、特殊应用膳食要素膳•产品•Elental爱伦多•Vivonex维沃•Pepti2000百普素•适用于肠功能衰竭的病人•短肠综合征•小肠吸收功能不全•消化液分泌不足要素膳的特点•优点•分子量小•成分明确•不需要消化或仅稍需消化，容易吸收•缺点•口感差•渗透压高，容易产生渗透性腹泻•没有或仅有轻度刺激氨基酸型肠内营养制剂的特点•低脂的粉剂•较少影响胰腺外分泌系统•较少刺激消化液分泌•无渣•不需要消化液或极少消化液便可吸收利用非要素膳类•无乳糖配方•Ensure安素•Nutrison能全素•Fresubin瑞素•Isosource•基本特点•整蛋白配方•1kcal/ml•不含乳糖•整蛋白制剂的特点•整蛋白氮源•大分子，接近等渗•口感好，价格低•刺激肠粘膜作用强•需要完善的消化吸收功能非要素膳类•含膳食纤维NutrisonFiber能全力FresubinEnergyfiber瑞先等高能量配方Fresubin750MCT瑞高等免疫增强配方LMACT茚沛等选择肠内营养制剂时应考虑1、年龄因素婴幼儿应采用母乳的配方，由于其肠道内受性较差，因此肠内营养的渗透压不能过高，最好采用等渗液体。2、胃肠道功能正常：采用整蛋白为氨源的制剂；避免肠粘膜萎缩；价廉低下：（如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等）采用氨基酸型或短肽型，容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱。选择肠内营养制剂时应考虑3、脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水，消化吸收长链脂肪酸的能力下降，应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯4、糖的耐受情况不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖，则应避免5、疾病情况有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷，应选择相应的组件膳食，以避免出现代谢并发症。EN管饲途径分类•无创置管技术（鼻胃/肠管）•鼻胃管：单腔、多腔•鼻十二指肠管：螺旋管，重力管•鼻空肠管：单腔、多腔鼻胃/肠管短期EN的首选有创置管技术•1、微创（内镜下）消化道造口技术•胃造口（含经胃造口空肠置管）•十二指肠造口•空肠造口有创置管技术•2、手术造口技术•胃造口•空肠造口•腹腔镜下空肠造口经皮胃镜下胃造瘘术•视频肠内营养输注的实施•1、尽可能采用匀速持续滴入的方式•2、逐渐增加输注速度和输液量•3、注意营养液的温度不能太低•4、注意操作卫生，每次管饲前后用清水冲洗管道•5、胃内喂养时应定时检查胃滁留量•6、经鼻胃饲管喂养时应注意口腔护理肠内营养输注方式比较优点缺点适应症一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于胃管和胃造瘘的患者间隙性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最少营养吸收最好病人活动时间少危重症患者及肠造瘘患者输注计划毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-1212-245075100152535第二天0-66-121001253540第三天1251504050检查管道位置的方法•×线的透视•从喂养管中吸取液体，测定PH值•用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项•1、确认喂养管仍在正确的位置•2、病人头部抬高至少30度•3、喂养前检查病人胃滁留量200ml,等量替换200ml替换200ml如胃滁留量800ml,延缓喂养肠内营养的护理原则（常规护理）•监测患者的液体进出量•定期测定电解质、血糖、肝功能等•评定病人的营养情况•口腔护理肠内营养的护理原则-----输注护理•输注导管应每日更换一次•控制输液速度，可用肠内营养泵控制速度观察病人有无腹痛，呕吐等症状。病人不能耐受，可减慢输注速度或停止•胃内输注时，病人应取头高30-45度卧位，以减少误吸发生率肠内营养的护理原则-----心理护理•肠内营养前，应提前告知患者肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心•向病人讲明所采用的置管途径•及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感•长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理肠内营养的护理原则--管道护理•妥善固定，防止管道移位，脱出•胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2-3天更换一次•长期冲洗管道，连续输注营养液时，应4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日灌完后，应用无菌水冲洗管道•如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道（至少30mL清水）名，以免管道堵塞肠内营养管饲喂养的常见并发症及处理原则•机械并发症--吸入•原因1、床头未抬高2、喂养管位置不当3、高危病人反流（体弱、昏迷、神经肌肉病患)4、喂养管太粗5、胃排空延迟或胃滁留吸入的处理1、床头未抬高2、喂养管位置不当3、高危病人反流（体弱、昏迷、神经肌肉病患)4、喂养管太粗5、胃排空延迟或胃滁留•1、输注中床头始终应抬高30度•2、输入前及输入中应鉴别及调整营养管道位置•3、改用胃造口或空肠造口置管•4、改用较细软的饲入管•5、如100ml停止输入2-8小时，然后再减慢速度或稀释下恢复机械并发症---喂养管堵塞•原因•1、冲洗不够•2、喂养管口径过小，不适合该营养液的浓度•3、经常给予不适当的药物•处理•1、每次输注后或每输注2-8小时用20-50ml清水冲洗•2、使用复尔凯喂养管持续匀速滴入•3、尽可能使用液体药物，经管给药后均要用30ml水冲洗以防堵管，给药时应暂停肠内营养感染并发症--污染•配方溶液及输液器械污染•------原因•1、营养液温度过高•2、营养液在室温中时间过长，细菌繁殖•3、输液器械不清洁•4、口腔不清洁•处理原则•1、配置营养液和插管前应充分洗手•2、配置营养液的设备及场所应彻底清洁•3、定时更换容器和管道•4、每次喂养后将容器和管道冲洗干净•5、必须在用完现存配方并冲洗管道后才能加入其它配方•6、任何储存的配方必须加盖•7、打开的配方中冰箱内储存不能超过24小时•8、常规检查冰箱内温度，配方悬挂时间8小时胃肠道并发症--腹泻•腹泻、腹胀、肠蠕动亢进----与管饲喂养有关的原因有：1、纤维摄入不足2、快速灌注3、微生物污染4、高渗配方5、碳水化合物吸收不良6、不耐受乳糖7、脂肪吸收不良8、胃排空迅速9、冷的配方•处理1、营养含纤维素的配方2、灌注速度由低到高3、卫生规范操作4、尽可能用等渗配方5、应用水解程度更高的配方6、应用不含乳糖的配方7、应用低脂配方8、延缓胃排空9、将配方加温胃肠道并发症--腹泻•腹泻、腹胀、肠蠕动亢进----与管饲喂养无关的原因有1、同时进行的药物治疗，如：抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎等2、低蛋白血症，引起的肠粘膜萎缩3、胃肠道功能障碍或其它疾病，如短肠综合征，胰腺炎等。•处理•1、停用可能引起腹泻的药物。•2、应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高•3、必要时补充胰酶。改用要素配方，加用肠外营养至充分肠内营养并发症--高血糖•原因•接受高热卡膳（6.28-8.37）×103KJ/L•糖尿病•高代谢或皮质激素治疗期间•老年患者--糖耐量不足•处理•管饲期间每4-6小时检查尿糖和酮体一次•营养液输注达到全浓度或最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，则改为每12小时一次或停检•出现高血糖症则给予胰岛素治疗•严格控制血糖在4.4-7.8mmol/L•注意防治低血糖（2.3mmol/L）并发症处理原则•对可能发生的并发症进行严格监护•明确并发症发生的原因（疾病因素药物因素肠内营养配方及输注因素）•对不同因素进行针对性处理高血糖的处理•1、单次血糖升高：胰岛素静脉注射血糖值（mmol/L）胰岛素用量（静脉注射）（u）7.8不处理7.8-10.0310.1-12.0412.1-14.0614.1-17.0817.010高血糖的处理•2、连续血糖升高：血糖连续两次超过11.1mmol/L时，胰岛素持续静脉泵入胰岛素泵的配置：胰岛素20u加入生理盐水20ml，经微量泵持续静脉推注起始胰岛素用量：血糖值（mmol/L)胰岛素泵量（u/h）11.1-13.0213.1-15.0415.1-17.0617.1-20.0820.010高血糖的处理•胰岛素用量及速率调整血糖6.1-8.3mmol/L，维持原剂量血糖4.0-6.0mmol/L，或血糖下降幅度超过2.5mmol/L/h,减少剂量血糖8.3mmol/L，增加剂量胰岛素速率（u/h)胰岛素用量增加/减少幅度（u/h)20.52-10110-202204低血糖的处理1、血糖4.0mmol/L，停止胰岛素2、血糖3.3mmol/L，停止胰岛素，50%GS20ml静推，30分钟后复查，直至血糖5.5mmol/L3、血糖5.5mmol/L后重新开始胰岛素泵入，起始剂量减半。