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L/O/G/O肠内营养相关并发症及处理什么叫肠内营养？•将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法；•是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。营养治疗的中心法则•如果肠道功能正常就应该使用肠道•如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道•如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能•如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道•EN不足，用PN补充增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原藉菌保护肠粘膜屏障肠内营养的优点肠内营养的优越性——“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养适应症•吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等•消化道瘘•短肠综合症•炎性肠道疾病•急性胰腺炎•慢性消耗性疾病•纠正和预防手术前后营养不良•其它特殊疾病：肝功能不全肾衰竭先天性氨基酸代谢缺陷病等肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200-250ml，每日6～8次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受简便、易操作经济，不易堵管易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反流、误吸间断输注每次250～500ml，速率250-500ml/h,每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12～24h泵辅助小肠内输注：20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重病人，鼻空肠管空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受消费增加（营养泵），可能增加微误吸下床活动不便管饲营养的投给方式肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症胃肠道并发症：最常见•恶心、呕吐：10%-20%•腹泻：一般5%-30%•腹胀、便秘1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻1.与管饲喂养有关原因1.应用含纤维配方2.灌注速度由低到高，使用肠内营养泵3.卫生规范的操作：配制/输注/保存4.尽可能用等渗配方5.应用水解程度更高的配方6.应用不含乳糖的配方7.应用低脂配方8.延缓胃排空9.使用加温器与管饲喂养有关腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻2.与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等1.停用可能会引起腹泻的药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等与管饲喂养无关腹泻的处理肠内营养预防腹泻的“指南”推荐意见•进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则。（A）•在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。（C）•推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。（A）•推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。（A）•推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。（A）•尽量避免食物中含短链碳水化合物。（B）•肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。（B）•肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。（B）•进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。（C）•腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。（C）肠内营养预防腹泻的“指南”推荐意见A：与病人情况相关①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受胃肠道并发症-恶心、呕吐•原因B：与肠内营养配方相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制护理措施：胃肠道并发症-恶心、呕吐•密切观察•根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注•降低浓度•冷液体加温•逐渐加量，使胃肠道有一定的适应过程•必要时选用低乳糖配方A、补充液体量B、使用含纤维素配方C、使用肠动力药胃肠道并发症-腹胀、便秘肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症感染并发症吸入性肺炎•指在EN过程中，因呕吐、反流误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退•一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN3天以上,肺炎高达54%!•鼻胃管胃造口鼻空肠管空肠造口管•推注均速•病理改变：–肺不张–水肿、出血–炎症细胞浸润–气管粘膜脱落–肉芽肿形成感染并发症—吸入性肺炎误吸误吸原因1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留预防很重要：–床头抬高必须30°，并至少保持至喂养结束后半小时–输入前及输入中应鉴别及调整喂养管位置–选用鼻空肠管或空肠造口置管–选用较细的鼻饲管–肠内营养泵/重力滴注控制持续均匀输注–注意“三度”，逐步适应，检查有无胃潴留表现感染并发症—吸入性肺炎•诊断依据：•①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留•②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影•③吸出痰液中含肠内营养液•④测定肺内分泌物中含糖量感染并发症—吸入性肺炎•处置须及时•①停止EN•②吸除胃内容物•③鼓励咳嗽•④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗•⑤支持疗法，特别是机械通气•⑥激素•⑦抗生素等配方溶液及输注器械污染原因感染性并发症-污染1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁1.配置营养液和插管前应充分洗手2.配置营养液的设备及场所应彻底清洁3.定时更换容器和管道（每24小时）4.每次喂养后将容器和管道冲洗干净5.必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方6.任何储存的配方必需加盖7.打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时8.配制后营养液在冰箱内放置时间8小时1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁感染性并发症-污染护理措施肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症喂养管不畅/堵塞机械并发症-喂养管堵塞1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物原因喂养管堵塞预防1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物1.每次输注前、后，输注中Q4h用30-50ml温开水冲洗2.使用喂养泵持续，匀速输注3.尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管，给药时应暂停肠内营养。4.NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块5.喂养泵的应用管饲预防堵管的“指南”推荐意见•使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。（B）•逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/L。（D）•尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。（C）•连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10～30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。（C）•对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10mL脉冲式封管可显著降低导管堵管率。（B）•一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。（C）•妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。（C）管饲预防堵管的“指南”推荐意见鼻咽部不适/炎症机械并发症-鼻咽部不适1.鼻胃/十二指肠/空肠管管径、材料、柔顺度、时间等2.口鼻腔护理不到位原因鼻咽部不适预防1.鼻胃/十二指肠/空肠管管径、材料、柔顺度、时间等2.口鼻腔护理不到位1.选择合适的管道2.选择合适的途径3.按规定时间更换管道4.做好口鼻腔护理＊每日轻轻转动管道1-2次＊嚼无糖口香糖＊少量温开水口服＊雾化吸入/含片喂养管移位机械并发症-管道移位1.固定不到位2.留置时间长，形成瘘管、穿孔3.不恰当牵拉等原因机械并发症-管道移位1.固定不到位2.留置时间长，形成瘘管、穿孔3.不恰当牵拉等护理措施1.妥善固定，防止牵拉2.选择合适的留置方法3.每次输入前及输入中应确认喂养管位置•食管静脉曲张破裂出血•神经损伤•管道打结、不能拔出•造口处出血、溢渗、瘘形成、疝、癌细胞接种机械并发症-其他肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症代谢并发症•体液过多多见于心、肾、肝功能障碍病人•加强监测•液体出入平衡，使用高热卡肠内营养液•必要时应用利尿剂•糖代谢异常：高血糖多见（10％-30％）•主要见于糖尿病或相对胰岛素不足病人•监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物，使用糖尿病相关配方肠内营养液代谢并发症•高血糖的原因：–配方中碳水化合物比例较高–单位时间内输入的营养素浓度过高–口服降糖药或胰岛素用量不够–应激高血糖电解质、微量元素异常•高钾血症，如肾功能障碍时•低钾血症•低钠血症•微量元素镁、铜、锌缺乏等肝功能异常：转氨酶升高•并存的肝胆病变•EN中的某些氨基酸在肝内代谢•肝酶系统的激活代谢并发症管饲综合征(tubefeedingsyndrome)——低磷血症•严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告•强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷代谢并发症肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症肠内营养对精神心理影响•各种不适感•饥饿感•限制感•悲观感•肠内营养的主要并发症•胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等•感染性并发症：吸入性肺炎、胃肠营养液及输注系统污染等•机械性并发症：堵管、管道移位等•代谢性并发症：电解质紊乱、非酮性高血糖、肝功能损害等•精神性并发症：各种不适感、饥饿感、悲观感等小结并发症的处理对不同因素进行针对性处理明确并发症发生的原因疾病因素药物因素肠内营养配方及输注因素对可能发生的并发症进行严格监护问题一：如何防止返流和误吸•保证管道在位。•喂养时抬高床头超过30°，并持续至餐后30分钟。•抑酸或保护胃粘膜药物；•减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用肠内营养泵，喂养后4小时胃液200ml，减慢速度或减少喂养量必要时改变途径（幽门下）问题二：管饲时如何注药•尽量避免从喂养管注入•给药前停止EN•冲洗喂养管•能碾碎的才碾碎•可行时首选溶解法且