肠内营养支持的护理要点

肠内营养支持的护理要点科右前旗人民医院脑外科白梦斯营养营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物；能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源;蛋白质与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质的成分、并不断地被消耗与更新。合理营养支持的重要性蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润——康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭的发生。•脏器功能支持治疗的一个重要组成部分•通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进疾病的早日康复。营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病免疫功能受损并发症增加伤口愈合延迟引起下述功能肌肉萎缩和肌无力：呼吸、心脏、运动功能等吸收不良：小肠结构改变死亡率增加住院期延长营养不良的原因和结果医疗费用增高5•如果可以有效地使用肠内营养这个重危病人就有救了Mettem.berger,MD,PH.D,DEAAA10-yearsurveyofnutritionalsupportInAsurgeryICU:1986-1995Nurtrition13;1997(10):870-877肠内营养的应用原则“当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它”ESPENGuidelines,ClinicalNutrition(2006)25,210~223.进行肠内营养：-------目的新认识•曾经：主要是“提供人体多少营养物质,多少能量”•现在：更主要是“帮助胃肠道功能尽早的恢复”•从而“提高人体的免疫功能”•“帮助危重病人尽快预后”•“最终节省医疗费用”8观念的转变•重症患者肠内营养从2006年“营养支持”的概念----“营养治疗”转变肠内营养（EN）vs肠外营养（PN）哪一个护理工作量大？9护士的责任在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是：•对营养治疗过程中的护理工作进行监测•对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测•对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询蒋朱明《肠内营养》10危重病人EN治疗的护理管理•危重病人EN途径的选择•危重病人EN喂养的方式•危重病人EN并发症的预防11危重病人EN途径的选择营养途径的改变•20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养•20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养•20世纪90年代：当肠道有功能，使用它•当前：随着EN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行EN成为了现实。“如果能够使用肠内营养就尽量使用它”已经成为营养支持治疗的一个格言12危重病人EN途径的选择肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行：1、经鼻胃管途径适用于短期营养支持的病人。优点：简单、易操作缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加2、经鼻空肠置管喂养适用于有胃反流或肺误吸风险的病人。优点：使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。13危重病人EN途径的选择3、经皮内镜下胃造口（PEG）适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。优点：去除了鼻管；减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症；可长期留置营养管。4、经皮内镜下空肠造口（PEJ）适用于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外；减少了返流与误吸风险；在喂养的同时可行胃十二指肠减压；可长期留置。14危重病人EN途径的选择•推荐意见：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人中华医学会重症医学分会营养支持指南200615经空肠肠内营养理想的途径•鼻空肠管途径-需要肠内营养6周以内•空肠造口途径-手术中或内镜造口置管，长期应用＞6周•内镜引导下经皮胃造口+空肠置管-适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人反流、误吸的发生率降低，病人耐受好16管饲喂养的方式•推注-增加护士工作量•间歇性重力滴注-速度不易控制•营养泵持续输注17肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者目前临床肠内营养泵的专家建议－两种喂养模式间歇式持续匀速滴注：适合于进行胃内喂养的患者使用优势：①利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率；②“顿服”的喂养模式，利于控制危重患者的血糖；③“顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。连续式匀速滴注：适合于进行肠腔喂养的患者使用优势：①利于肠腔营养的吸收；②利于肠道功能的启动。19大多数情况下建议使用：营养泵持续输注方式进行管饲喂养•可以精确控制输注速度和输注量。•避免快速灌注引起的胃肠道并发症。管饲喂养的方式20输注泵显著降低并发症发生率84100363235120510152025303540胃胀心下痞反流呕吐腹泻发生天数(d/42d)输注泵组(n=50)重力输注组(n=50)P0.0006P0.0003P0.0001P0.0002P0.0003100位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者，随机分为两组采用两种方式输注11.ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-921持续性滴注的优点•可以精确控制输注速度和输注量•较低的胃儲留和肺误吸风险。•避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，•呕吐、腹泻）•更容易提供大量营养液•减少护理工作量•更为安全和容易耐受Kangaroo(袋鼠)电子泵的优势两种喂养模式：喂养管加冲洗袋界面Bolus&Continue多种护理功能：①定时定量的喂养治疗；②定时定量的冲洗和水合治疗；③即时冲洗－肠内给药治疗。人性化的设计：耗材的多种选择，操作简单等。Feature1=Benefits多种输送模式符合营养泵专家的建议124hr持续匀速喂养模式2间歇匀速喂养模式这两种输送方式能够提供临床更多的选择。而且这两种输注方式都利于营养的吸收,且腹胀,腹泻等并发症都少.减轻医护人员的工作量Feature2=Benefits二合一的选择单独喂养喂养+冲洗(+补水)能够提供临床多种选择单独喂养模式比较经济减少堵管的发生适用于危重的患者,减少了腹胀,腹泻等现象的发生能够更好的控制液体量减轻医护人员的工作量Feature3=Benefits简便的输送操作泵管没有滴壶，在运行时可任意角度摆放,也可夹在输液架上使用,不会因角度等变化而报警泵管的预灌注功能(自动排气)泵管的安装可参照机身上安装图示说明大屏幕显示器上能够提供多种操作选项和操作提示方便病人的活动及使用,也不会给医护人员增加工作量节省装配时间,操作简便安装简单显示清晰,避免错误操作方便使用者能尽快熟悉操作步骤Feature4=Benefits安全的输送安全有效的封闭压15psi(103kpa)所有泵管都不含有DEHP,还可防止自由流动历史记录查询可回追溯72hr提供多种报警选项和处理报警选项既能保证冲洗的效果,又不会引起病人消化道粘膜的损伤提高病人的安全性便于医护人员记录病人的情况报警的同时,也会提供多种及时解决的方案Feature5=Benefits灵活的输送提供多种喂养和冲洗泵管单独喂养泵管:袋子/尖端泵管喂养+冲洗泵管:双袋子/单袋子+尖端泵管泵管的接头为阳性接口泵本身携带的电池可持续使用15hr为临床的多种需求提供全面的解决方案可以和不同的鼻胃管及造口管连接在意外停电时,也不会耽误治疗,也适于患者便携使用30监测EN耐受性•在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN(E级)•应当监测患者对EN的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。（E级）•胃残余量＜500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B级）•应当对接受EN的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的措施（E级）ASPEN重症患者营养治疗指南200931监测EN耐受性•影响耐受性的因素-输注速度-营养液温度-营养液浓度•提高EN耐受性的措施（速度、温度、浓度）-通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。-开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。-6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。-如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。32肠内营养的并发症返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级）中华医学会重症医学分会营养支持指南200633降低误吸危险的措施床头抬高30°-45°你做到了吗？34降低误吸危险的措施》对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高30°--45°（C级）》对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给予EN(D级)》对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮）（C级）》可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）ASPEN重症患者营养治疗指南200935吸入性肺炎的预防原则•一正确选择肠内营养的途径•二营养治疗专职护士科学管理•三预见性护理发现：36一正确选择肠内营养的途径•原则管端离幽门越远，误吸的发生率越低经空肠肠内营养—理想的途径37二营养治疗专职护士科学管理•持续使用肠内营养输注泵（控制速度）•遵守管饲药物原则•正确掌握EN时机•定时监测胃残余量（GRV）情况38二营养治疗专职护士科学管理•持续使用肠内营养输注泵（控制速度）-减少并发症（返流、误吸）-预防腹胀、腹泻-增强对肠内营养的耐受性39二营养治疗专职护士科学管理•正确掌握EN时机•注意观察肠功能恢复的指标-有无呕吐-肠鸣音是否恢复-腹部检查是否有膨隆-胃内残留物量40二营养治疗专职护士科学管理•遵守管饲药物原则•通过喂养管给药的步骤-暂时停止输注营养液。-用15-30毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。-用注射器注入药液。-再次用15-30毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。-打开调速开关继续喂养。•注意-不要将药物直接加入营养液中给药。-药物引起营养液性状改变，凝结，导致堵管。-药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。41二营养治疗专职护士科学管理•定时监测胃残余量（GRV）情况经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量。-GRV＞200ml，误吸危险增高至25-40%-GRV≥200ml，应暂停输入或降低输注速度-GRV≤200ml，可维持原速-GRV≤100ml，增加20ml/h中华医学会重症医学分会营养支持指南200642三预见性护理发现•检查气管插管的气囊是否充足•观察痰液中是否混有营养液•病人出现泡沫痰43吸入性肺炎的处理•发现误吸，停止肠内营养•调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物•有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出液体或食物颗粒44总结EN的护理原则--输注护理•肠内营养泵输注导管建议每日要更换•控制输注速度从低到高：一般40_60ml/hr到120_150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从2