胃肠息肉

胃肠道息肉内镜下电凝切除术内科学教研室李凤贤定义胃肠道息肉是指胃肠道黏膜突向内腔形成局限性隆起的病变。一般呈圆形或卵圆形，表面光滑或呈分枝状，大小不一，从数毫米至2-3厘米不等。分类（一）根据息肉所发生的部位不同分类分为：食管息肉胃息肉小肠息肉大肠息肉其中以胃和大肠息肉最常见，大肠息肉检出率为16.4％一42.6。（二）根据形态学分类根据息肉在内镜下的形态，目前大多采用日本山田分类法将胃肠息肉分为四型：山田Ⅰ型：息肉基底广、平滑，与周围粘膜界限不清楚；山田Ⅱ型：隆起与基底呈直角，界限较明显，但无蒂；（二）根据形态学分类山田Ⅰ型：山田Ⅱ型：山田Ⅲ型：基底较顶部缩小，与周围粘膜界限明显，有亚蒂；山田Ⅳ型：息肉底部明显狭小，形成蒂。（三）根据病理学分类胃肠息肉病理组织学分类上通常分为四型：1、腺瘤性息肉2、错构瘤幼年性息肉Peutz-Jeghers综合征3、增生性息肉4、炎症性息肉1、腺瘤性息肉：胃肠道腺上皮发生的良性肿瘤。腺瘤性息肉与胃肠癌关系密切。90％以上的大肠癌为腺癌，而半数以上的腺癌由腺瘤癌变所致。好发部位：直肠、乙状结肠。大小：约0.5-2.0cm，部分大于2.0cm。根据组织学特征分为：管状腺瘤绒毛状腺瘤混合性腺瘤1、腺瘤性息肉：（1）管状腺瘤：最多见，占腺瘤的80％，多为有蒂息肉（85%）。形态：多数为1—2cm大小，有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟和分叶现象。色泽发红或正常，质地软。1、腺瘤性息肉：（2）绒毛状腺瘤（又称乳头状腺瘤）：占腺瘤的10％。绒毛状腺瘤癌变率最高，达40％以上。形态：多无蒂或亚蒂，体积大，一般大于2—3cm，呈绒球状、菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量粘液。1、腺瘤性息肉：（3）混合性腺瘤（又称管状绒毛腺瘤）：占腺瘤的10％。形态：以上两种的中间型，中等大小，多为厚柄的蒂，表面部分呈绒毛或结节状，质软。2、错构瘤性息肉：（1）幼年性息肉（又称潴留性息肉）与先天性发育异常有关。多见于青少年，发生率约为6％一7％，多见于10岁以下儿童（90％以上），是儿童下消化道出血的常见病因。形态：90％生长于距肛门25cm范围以内，多数直径小于lcm，也有大于5cm者，有蒂。当息肉多达10个以上时，称为幼年息肉病。（2）Peutz—Jeghers综合征（黑斑息肉综合征）全胃肠道均可发生息肉，以空肠最常见。形态：息肉大小差异明显，多为有蒂或亚蒂且蒂较粗，蒂内有肌肉成分，因此蒂可竖起。息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶间有深凹的裂沟，质地中等偏软，色泽与周围粘膜相同。3、炎症性息肉：发生与胃肠黏膜慢性炎症反复发作有关，可见于炎症性肠病（UC、Crohn病）、慢性菌痢、肠结核等疾病。大肠癌手术后吻合口缝线异物反应也可引起息肉。主要发生在中青年，发生率在13.2％一28.9％。形态：常为多发性，多数较小，一般无蒂，直径常在lcm以下，有时呈桥状。Crohn病4、增生性息肉：（又称化生性息肉）是一种胃肠黏膜退行性改变。主要由于胃肠黏膜表面上皮细胞过度成熟，细胞脱落障碍或更新时间延长，而使细胞数量增加，隆出黏膜表面所致。患病年龄一般在40岁以上，高峰年龄为50一59岁，资料显示增生性息肉占大肠息肉的23.7％。分布：以远端大肠多见。形态：粘膜表面的小滴状隆起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常见。适应症和禁忌症（一）适应症适应症的选择与内镜医生的技术水平有明显的关系。包括：1、各种大小的有蒂息肉和腺瘤；2、直径2cm无蒂息肉和腺瘤；3、多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较少；4、家族性多发性腺瘤应局限于有癌变倾向的个别腺瘤。（二）禁忌证1、有内镜检查禁忌者；2、直径2cm非侧向生长无蒂息肉和腺瘤；3、多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多，估计电凝切除难以解决者；4、家族性腺瘤病；5、尚未纠正的凝血障碍患者。注意：口服抗凝药的患者至少应停药48小时以上；已安起搏器的患者应在心内科医生的指导下手术。术前准备（一）术前患者准备1、术前患者需进行凝血酶原时间、凝血酶原活动度检查，正常者方可施行息肉切除治疗；2、息肉较大或一次准备切除多枚息肉有出血可能，应查血型和备血；3、胃息肉切除前需禁食6h以上；4、大肠息肉切除前，需清洁肠道。（二）器械准备目前国内使用的胃肠镜：主要有OLYM-PUSEY、FUJINON、PENTAX公司生产的各型胃肠镜高频电凝发生仪（OLYM-PUSEY生产的UES2-型）电凝圈套器有多种类型分为：半月型新月型六角型椭圆型（二）器械准备电凝、电切电流强度的选择要适当。电凝是采用火花间隙电流，凝固效果好，但组织损伤较深，电切电流则反之，USE-2及PSD-2型高频点凝发生仪配置有混合电流，其电凝、电切比例为3:1或4:1，通常点凝指数为3.5—4.0，电切指数为3.0—3.5，混合指数为2.5—3.5之间。具体选择哪种方式及指数，应根据息肉大小、形态、蒂部情况而定。操作方法原理：高频电流通过人体时会产生热效应使组织发生凝固、坏死，以达到息肉切除、止血等治疗目的。（一）常规内镜检查：1、胃息肉切除：先行上消化道内镜完整检查，确定息肉大小、形态、位置、数目，然后尽可能吸净胃底及大弯侧的黏液湖，充气扩大胃腔，使视野清晰。四、操作方法（一）常规内镜检查：1、胃息肉切除：2、肠息肉切除：检查中一旦发现息肉，首先应取直镜身，结襻者应尽量解襻，抽净周围积水，置换气体3—5次，如息肉上附有粪渣，可用吸引或冲洗的方法去除干净。如息肉位置暴露不佳，可采用调整角度钮，旋转镜身，改变患者体位的方法，将息肉至于视野的6点或12点处，与圈套钢丝呈垂直状态，此时最容易套入。若使用可旋转型圈套器，圈套息肉会更为方便。（二）插入圈套器、行电凝电切1、圈套器套入息肉后，由于圈套钢丝是由远端向进端收紧，此时以套管根部轻抵圈套部位，再缓慢收紧圈套钢丝，可防止息肉滑脱。（二）插入圈套器、行电凝电切2、圈套器与内镜前端至少应相距1.0cm，收紧的圈套器应距胃肠黏膜0.3一0.5cm。收紧圈套过程中切忌用力过猛，以免息肉被机械勒除而出血。切除息肉时，要掌握“先凝后切”的原则，凝、切比例约为3-4:1，电凝时见到蒂部或基底发白则可电切一次。每次凝切时间不宜过长，以1-3s为宜。息肉被切除后应观察残根，见无出血方可结束治疗。（二）插入圈套器、行电凝电切3．各种息肉的治疗方法：根据息肉的大小、形态、蒂部情况可采用不同的治疗方法，包括一次全切和分刀切。息肉直径0．5cm者，仅用活检钳咬除1-3次即可除去。息肉直径0.5-1.0cm者则用热活钳或圈套的方法。息肉直径＞1.0cm者则采用圈套切除的方法。（二）插入圈套器、行电凝电切4．息肉的回收：电凝切除后的息肉都应回收进行组织病理检查。回收的方法有吸引、圈套吸引、抓持及自然排出等手段。一般直径：O.5cm者可用吸引的方法吸入吸引瓶中回收；0.5-1.Ocm者可吸引至镜端随镜退出；1.0-2.Ocm的息肉可用圈套吸引法进行回收；对较大圆滑不易圈套的息肉以三爪钳或网篮抓持较合适。切除的息肉用息肉回收器取出并发症及其对策高频电凝切除息肉的并发症高于诊断性检查，最为常见的并发症为出血和穿孔。（一）出血其发生率为0.05％一3.4％，多以即刻出血为主。常见原因：1、圈套器收缩过紧，用力过猛形成机械勒除；2、电流功率选择较弱，凝固不完全，致使息肉中央小动脉凝固不充分；3、未经凝固电流，误踩电切开关；4、分叶状息肉的切割部位不当。（一）出血对策：1、圈套丝与残端发生粘连，拔出时残蒂较长，可再次圈套残端，勒紧残端，观察数分钟，如仍有出血，再次行电凝切除术；2、以电凝器或热活检钳电烙止血；3、出血部位旁注射无水酒精或生理盐水肾上腺素溶液0.1-0.2ml；4、局部喷洒5％一10％Mon—sell溶液，生理盐水肾上腺素液及凝血酶止血；5、每切除一次息肉后，应清洗圈套钢丝端焦化物，可在顶部涂布硅油以防止粘连。（二）穿孔发生率为0.1％-0.4％，可发生在检查及治疗中，也可在术后数小时及数天后发生。对策：1、严格遵循循腔进镜的原则，少注气，少拉钩，避免盲目滑镜，确需滑镜时，如遇阻力，即应停止进镜；2、对老年人横结肠下垂者，腹部多次手术有肠粘连及乙状结肠长或炎症性肠病较重者尤应慎重；（二）穿孔对策：3、凝切息肉时，一次电凝时间不宜过长，一旦疑为穿孔，就立即终止检查，严密观察，必要时可考虑手术探查。此外，少数患者术后出现腹痛、发热、白细胞增高及局限性腹膜炎体征。多是由于肠壁透热损伤所致，可严密观察，排除穿孔的可能性，一般采取保守支持治疗症状可消失。术后处理胃息肉摘除后应禁食3h，流质饮食24h，第2天即可半流质或软食1—2周。并常规应用抗溃疡药物2周。息肉切除后还应观察4—6h，有条件者留院观察24—48h，卧床休息2—3d，1周内避免剧烈活动及重体力劳动；肠息肉术后进少渣饮食，1周内忌粗糙食物；2周内保持大便畅通，排便忌用力。思考题1、胃肠道息肉按形态分类和按病理分类各分为几类，其特点是什么？2、请回答胃肠道息肉内镜下电凝切除术的适应症和禁忌症。3、请回答超声内镜基本检查方法中的超声检查方法。