痛风

痛风(GOUT)痛风的定义痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点：高尿酸血症反复发作的急性单关节炎慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia）370C时血清中UA含量男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。痛风的历史发展古代的认识:Gout女神中世纪的认识:“帝王病”-遗传病:西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝痛风的罪犯——酒和铅食物导致痛风痛风光顾才智者Thomassydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来痛风的发展历史现代的认识：显微镜证实尿酸结石和痛风结节痛风的病因病理及实验研究：1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成嘌呤与UA代谢障碍的研究：1898年确认尿酸是由嘌呤形成痛风治疗的进展：1950丙磺舒;1963别嘌呤醇；现在苯嗅马龙在我国，痛风患者70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升流行病学尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3肾脏对尿酸的排泄高UA血症和Gout病因分类原发性（遗传性）：特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖）酶异常：PRS活性亢进症HGPRT、APRT部分缺乏症黄嘌呤氧化酶活性增强不明原因的分子缺陷致肾排UA↓继发性：肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）高UA血症和Gout病机分类尿酸生成过多——10%特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等尿酸排出减少——70%原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药物混合因素——20%痛风的发病机制UA盐在组织中沉积的原因：除CNS外,任何组织中都有UA盐存在.血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合（24µmol/l），大于此值而呈饱和状态。影响UA溶解度的因素：浓度、雌激素、温度、H+浓度UA在尿中的沉积:与PH值有关。痛风的发病机制痛风关节炎的急性发作主要是由于血UA值迅速波动所致。是UA钠盐结晶引起的炎症反应血UA突然↑：UA结晶在滑液中沉淀形成针状UA盐；血UA突然↓：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。（血UA可不高）痛风的发病机制UA盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作（红肿热痛）。痛风的临床表现40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史1.无症状高UA血症期2.急性痛风性关节炎3.发作间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外无症状高尿酸血症期很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血UA水平增高。UA在血清中的溶解度为7mg/dl，UA水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血UA水平却“正常”，还有病人虽然血UA水平很高，但从未发作过痛风（表1）血UA水平与痛风发病率比较UA水平（mg/dl痛风发病率（%）9.07.0-8.97.0–8.90.5&0.377.00.1最常见的首发症状Gout第一次发作通常在40岁左右诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等急性痛风性关节炎60％－70％（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。以下关节常会发生痛风第一趾跖关节跗跖关节足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解痛风间歇期6m~2yrs（5~10yrs）此期通常无明显症状，仅表现为血UA水平增高如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y内无发作5%第一次发作与二次发作的间隔痛风间歇期痛风石形成（慢性痛风性关节炎）如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力。现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此。长期或经常关节痛。痛风石（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。本期最常见的特征性改变。关节畸形：炎症反复发作，UA盐在关节内沉积造成。肾脏病变泌尿系尿酸盐结石痛风性肾病（尿酸盐肾病）肾间质损害慢性高UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高UA肾病：短期内出现血UA浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。UA性结石：20％～25％并发UA性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。肾脏损害痛风的并发症与伴发病并发症痛风性肾病、尿酸盐泌尿系结石、急性肾衰竭及尿毒症伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子痛风的实验室检查血UA增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.4-6.4mg/dl）女性＞350μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6-3.2mg/dl）尿UA：低嘌呤饮食，尿UA＞3.57mmol/d（600mg/d）提示UA合成增多。滑囊液UA盐结晶。痛风结节抽吸物UA盐结晶Gout的肾脏病理改变判断UA生成多或UA排泄少的方法UA排泄量测定：UA生成↑普食UUA＞800mg/d;低嘌呤饮食UUA＞600mg/dUA排泄率:UUA(mg/dl)×尿量/SUA(mg/dl)＞12ml/min生成多；＜6ml/min排泄少6～12ml/min混合型判断UA生成多或UA排泄少的方法UA清除率：UUA/SUAUcre/Scre随意尿中UA/Cre比值＞1.0生成多＜0.5排泄少0.5～1.0混合型×100%＞10%生成多＜5%排泄少5～10%混合型痛风的X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质穿凿样透亮缺损骨髓内痛风石沉积骨密度能早期改变诊断和鉴别诊断临床诊断具备以下证据确诊（前三项最重要）①高UA血症②关节液白细胞内有UA盐结晶③痛风结节针吸或活检有UA盐结晶④受累关节骨质穿凿样透亮缺损诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义鉴别诊断急性风湿性关节炎假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症羟磷灰石沉积症（年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血UA不高）化脓性关节炎类风湿性关节炎外伤性关节炎痛风的防治目的：尽快终止急性关节炎发作预防关节炎复发纠正高UA血症（UA5-6mg/dl）防治UA盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症急性发作期的处理迅速控制急性发作的三种措施秋水仙碱90%有效—急性发作特效药非甾体类抗炎药糖皮质激素迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效或禁忌时使用秋水仙碱0.5mgq1hor1mgq2hpo(4-8mg/d)症状缓解或出现消化道副作用或无效但已达最大用量时停药，次日予0.5mgtidpo×5-7d不能耐受口服者1-2mg+NS20mliv(5-10min)(＜4mg/d)副作用：骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁一般治疗卧床休息低嘌呤饮食多饮水（2000ml/d+）碱化尿液（使尿PH6.0）戒酒（尤其啤酒）暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物间歇期和慢性期的治疗原则纠正高UA血症预防急性发作防治肾脏及慢性关节并发症方法生活指导降低血UA（促进UA排泄、减少UA合成）碱化尿液（NaHCO30.5-1.0tidpo尿PH6.2-6.8）其他（非甾体类抗炎药的应用、痛风石的处理等）生活指导饮食治疗原则低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白蛋白质适量限制脂肪碳水化合物应是食物的主要来源避免饥饿疗法多饮水(尿量＞2L/d)摄入碱性食品限制酒精(啤酒)高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。急性期与缓解期禁用。动物内脏（肝﹑肾﹑心﹑胰﹑脑等）鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝）禽类：鹅、鹧鸪，肉汤﹑酵母﹑豆类﹑麦片酒（啤酒）缓解期每100g食物含嘌呤90～100mg。缓解期可用。肉类：牛﹑猪﹑鸡肉﹑羊肉。菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。中等嘌呤食物低嘌呤食物每100g食物含嘌呤＜90mg。急性期、缓解期可用。牛奶鸡蛋精白米、面，糖、咖啡、可可煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等除外第二类菜类的其他蔬菜运动疗法适当运动，可预防Gout发作，减少内脏脂肪，减轻IR提倡有氧运动消除应激状态养成良好的生活习惯避免外伤，受凉，劳累避免使用影响UA排泄的药物降尿酸药物急性发作控制3-5日或1周后使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性发作丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆作用抑制UA在肾小管重吸收，增加UA排泄，使血UA降低适用于肾功能正常尿酸排泄不多者无肾石副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少服药期间多饮水，不宜与水杨酸、利尿剂等抑制尿酸排泄药合用促进尿酸排泄药苯溴马隆作用部位别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成药过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高别嘌呤醇副作用