痛风与高尿酸血症

痛风与高尿酸血症痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍引起的一组疾病，高尿酸血症为其主要特征随着人民生活水平、饮食结构的改变，高尿酸血症、痛风的发病率逐渐上升，与糖尿病、肥胖等作为代谢综合征的一部分越来越受到重视嘌呤代谢的紊乱与多种疾病相关血尿酸水平的增高:痛风高血压心血管疾病肾脏疾病血尿酸水平降低：多发性硬化帕金森病阿尔采末病病因与发病机制原发性：肾脏排尿酸减少尿酸生成增多继发性：先天代谢性疾病如葡萄糖-6-磷酸酶缺陷、糖原累积病等继发于系统性疾病如白血病、骨髓瘤、癌症、溶血性贫血等继发于某些药物如噻嗪类利尿剂、速尿、阿司匹林、乙醇等其他：酒精、铁、饥饿痛风的诊断最有价值的证据：典型的痛风性关节炎的症状痛风石痛风的诊断实验室诊断指标血尿酸水平正常416umol/L(7mg/dl)少数急性发作期病人血尿酸不高痛风的诊断影像学检查：可见痛风石周围的骨质缺损，关节面不光滑，软骨下骨质穿凿样改变对痛风本身诊断起很小的作用，但可用于与其他关节炎进行鉴别痛风的诊断其他检查尿常规、静脉肾盂造影、关节镜、关节腔穿刺滑囊液检查等痛风的鉴别诊断类风湿关节炎化脓性关节炎与创伤性关节炎蜂窝织炎假性痛风其他痛风的危险因子年龄50-59最多发病男性、绝经后女性种族新西兰毛利人噻嗪类利尿剂高嘌呤饮食酒精铅肥胖并发症肥胖症糖尿病心血管疾病高血压慢性肾功不全痛风和高尿酸血症的治疗治疗目标控制痛风急性发作预防急性症状复发将血尿酸控制在正常水平预防关节、肾脏病变，减少尿酸盐沉积和痛风石形成治疗病控制并发疾病如肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等病人教育改变负性生活方式减轻体重减少酒精摄入低动物嘌呤饮食急性期关节制动，抬高患肢药物治疗急性期药物治疗降尿酸药物治疗预防发作药物急性期药物治疗：一线药物为非甾体类抗炎药糖皮质激素和促肾上腺皮质激素秋水仙碱急性期药物治疗近期的研究认为，糖皮质激素的作用可相当于非甾体类抗炎药，有研究发现ACTH作用可相当于吲哚美辛非甾体消炎药中选择性COX-2抑制剂的作用可接近于非COX-2选择性的药物秋水仙碱是有效的治疗（2/3病人24小时内有效），但负作用明显（骨髓抑制，肝肾功损害，脱发，抑郁、麻痹、呼吸抑制等），剂量限制关节腔内注射激素类药物其他：局部外敷中药等降尿酸治疗指征：反复急性症状发作，关节病、痛风石或有痛风引起的影像学改变抑制嘌呤合成别嘌呤醇及其活性代谢产物氧嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶用于嘌呤产生过多、肾功正常伴痛风石的病人副作用主要有发热、皮疹、腹痛腹泻、白细胞和血小板减少，过敏Febuxostat一种新型的非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂选择性抑制黄嘌呤氧化酶作用与别嘌呤醇比较，降低血尿酸的作用非常显著，但减低外周组织尿酸沉积、痛风石形成作用不明显不良反应：肝功异常、腹泻、头痛、恶心促进尿酸排泄药物包括丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆。苯溴马隆：最常用,降低尿酸的作用比别嘌呤醇更强抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄适用于肾功正常或轻度异常，尿酸排除少的病人小剂量开始避免形成肾石肝毒性如果血尿酸增高是由使用利尿剂引起的，应尽可能停用利尿剂其他可降低尿酸的药物：非诺贝特氯沙坦和氨氯地平放血疗法：铁预防痛风发作药物小剂量秋水仙碱长期使用如0.5-1.0mg/d用6月非甾体类抗炎药难治性痛风定义：痛风症状持续活动且不能将血清尿酸控制在6mg/dl(360umol/l)以下药物：重组尿酸氧化酶如拉布立酶分子量34kDa可催化尿酸氧化，形成尿囊素。尿囊素溶解度为尿酸的5-10倍，易排出体外过敏反应：免疫原性支气管痉挛，低氧血症副作用：发热、恶心、呕吐、皮疹、腹泻、头痛等重组尿酸氧化酶可用于肿瘤病人化疗前、化疗初期，也用于难治性痛风0.2mg/kg*d,静滴30分钟，5-7天受限于半衰期短，易产生抗体，影响疗效，易过敏聚乙二醇尿酸氧化酶半衰期长（2-4周静注一次）能消减痛风石易产生抗体，用药超过6-8月均产生抗体。痛风性关节炎Anakinra白介素1受体阻滞剂可减轻痛风性关节炎损害NALP3inflammasome关节手术、关节镜痛风性肾脏疾病肾小管功能异常，间质性肾病目前还没有大规模的临床对照试验预防要控制血尿酸浓度为正常，控制通风反复发作治疗：并发急性肾功能衰竭：乙酰唑胺静脉补水、适量滴注碳酸氢钠，静注速尿，尽早开始用别嘌呤醇预后有关节损害和痛风石生活质量受影响有严重肾功损害者预后差谢谢若肌酐升高，必要时透析治疗。国内有研究发现早期（高尿酸血症引起轻中度肾功不全透析效果更好有尿路结石时注意解除尿路梗阻