痛风与高尿酸血症临床诊治进展.pp

背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则提纲痛风的发病率呈逐年上升趋势中国高尿酸血症与痛风发病率1.40%13.30%10.10%0.34%1.33%0.00%4.00%8.00%12.00%16.00%19801998（上海）2003（南京）发病率0%0%1%1%2%高尿酸血症痛风朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.痛风的定义痛风（gout）与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男420umol/l(7mg/dl)女357umol/l(6mg/dl)以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。饮酒过度疲劳高嘌呤饮食受凉创伤药物手术（术后3～5天）放疗8痛风急性发作诱因嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风痛风的发病机制血尿酸水平升高的原因病因分型发生比例尿酸排泄不良型80-90%尿酸生成过多型20%*尿酸生成过多型中有相当一部分是与尿酸排泄不良的混合型内科学第五版878-879页肾脏排泄尿酸尿酸肾小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%肾小球滤过重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mg尿酸的排泄高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压◆急性发作期◆间歇发作期◆慢性痛风石病变期痛风病程分期•痛风最常见的、最初的临床表现---痛风性关节炎•尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎（Goutyarthritis)反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短痛风间歇发作期慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志痛风临床表现X线－骨质破坏血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶痛风的辅助检查痛风痛风骨破坏诊断1急性痛风性关节炎发作一次以上2在1天内炎症进展高峰3单关节炎发作4整个关节呈红色5第一跖跖关节疼痛或肿胀6单侧第一跖趾关节炎发作7单侧跗骨关节炎发作8痛风石（已证明或是怀疑）9高尿酸血症10X线片显示非对称性的关节肿胀11X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀12发作时关节液生物学培养为阴性须满足至少6条或以上标准美国风湿病学会急性痛风的分类标准EULAR关于痛风的诊断建议--2006年建议推荐力度和95%CI1.关节炎急性发作时,6-12小时达高峰88(80~96)2.有典型的痛风性关节炎发作(如复发性痛风足95(91~98)3.查出尿酸盐结晶96(93~100)4.不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶90(83~97)5.无症状者关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期84(78~91)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311建议推荐力度和95%CI6.痛风与败血症可同时存在93(87~99)7.血尿酸的高低不能证实或排除痛风95(92~99)8.年龄小于25岁的发作者或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定72(62~81)9.放射线检查对早期或急性痛风的确诊无帮助86(79~94)10.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素93(88~98)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311EULAR关于痛风的诊断建议--2006年痛风的治疗•一般治疗•急性期治疗•慢性缓解期治疗•并发症治疗一般治疗•低嘌呤饮食•多饮水•碱化尿液•急性期休息•避免外伤，受凉，劳累•避免使用影响尿酸排泄的药物•相关疾病的治疗急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）低嘌呤饮食消炎止痛：非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素急性期禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。但如果已使用降尿酸药物，在急性痛风关节炎发作时，不需停用。间歇期的治疗降尿酸是痛风治疗的重要环节痛风的生化基础是高尿酸血症。高尿酸血症可引起关节炎急性和反复发作高尿酸血症可引起尿路结石（发生率是血尿酸正常者的3倍）和尿酸性肾病高尿酸血症可出现尿路梗阻或肾功能不全。尿酸血症已成为心脑血管疾病的独立危险因素。降尿酸治疗的策略及时机“目标治疗”（treat-to-target）策略已引入痛风的治疗理念。不管患者的性别、种族和年龄如何，血尿酸达6.8mg/dl(405umol/L)时均可析出晶体，故血尿酸的最佳目标控制值为6.0mg/dl(360umol/L)以下。对于已有大量痛风石的慢性痛风患者，为加速痛风石的溶解，目标控制值应降至4mg/dl(300umol/L)以下。降尿酸药应根据监测的尿酸值进行剂量调整，力求使血尿酸值始终保持在目标值以内。控制血尿酸350μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在300μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害34血尿酸目标值降尿酸药物种类适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌呤醇促尿酸分解聚乙二醇尿酸酶肾功正常或轻度受损尿尿酸＜600mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效伴痛风石的严重患者较好有严重事件报告抗原性强35安全合理使用降尿酸药掌握适应征，选择合适药物小剂量开始，缓慢递增定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性36痛风治疗的误区控制饮食优于所有药物;血尿酸水平降到正常即可;痛风药物会使你马上停止发作;如果您远离海鲜和啤酒，痛风将会消失;如果你有痛风，你应该远离所有的酒精;几个国内外指南的比较几个国内外指南的比较高尿酸血症及痛风治疗指南制定年份日本指南2002BSR&BHPR治疗指南2006EULAR共识2006高尿酸血症合并心血管疾病临床诊治中国专家共识中华风湿病痛风指南20092009多家指南共识治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。重视并存病和发病相关的危险因素。重视非药物干预使用降尿酸药物的指征高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南视有无合并症而定BSR&BHPR治疗指南一年之内第二次发作或进一步发作。痛风结节、伴有肾功能不全的痛风石。需要利尿剂继续治疗。EULAR共识复发、关节病、痛风石或影像学改变的患者中国专家共识中华风湿病痛风指南视有无心血管危险因素而定。急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变以及并发尿酸性肾石病等。血尿酸的目标值高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南小于360μmol/LBSR&BHPR治疗指南小于300mmol/LEULAR共识小于360μmol/L中国专家共识中华风湿病痛风指南小于360μmol/L苯溴马隆的使用高尿酸血症及痛风指南日本指南BSR&BHPR治疗指南苯溴马隆（50~200mg/天）用于轻到中度肾功能不全的患者。EULAR共识用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者中国专家共识中华风湿病痛风指南初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg，每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。“一箭双雕”的药物有高血压的痛风患者可选择氯沙坦或氨氯地平伴高血脂症的痛风患者可选择非诺贝特或阿托伐他汀有糖尿病者，格列喹酮、乙酰苯磺酰环已脲有降糖和降尿酸双重作用，可选择英国风湿病协会关于痛风治疗的指南关于急性痛风1）受累关节应制动，立即给予抗炎止痛药；2）如无禁忌症，选用最大剂量快速起效的非甾类抗炎药；3）如有消化道溃疡、出血或手术的危险因素者，应按非甾类抗炎药应用指南加胃粘膜保护剂；4）秋水仙碱是一种有效的替代药，但起效慢于非甾类抗炎药。使用剂量应为0.5mg,每日2次或每日1次；5）发作时不用别嘌呤醇，但已使用者应继续使用；6）阿片类镇痛药能作为辅助用药；7）关节腔内注射糖皮质激素对单关节急性痛风疗效明显；8）如用利尿剂控制高血压，应考虑换用其他抗高血压药。英国风湿病协会关于痛风治疗的指南间歇期及慢性痛风的治疗1）血尿酸水平应维持在300mmol/L以下；2）如果1年内第2次发作或2次以上发作，应给予降尿酸药；3）有痛风结节、伴肾功能不全、尿路结石或需利尿剂继续治疗的患者应给予降尿酸治疗；4）在炎症控制1~2周后开始降尿酸药治疗。5）无合并症的痛风患者的长期治疗使用的别嘌呤醇从50-100mg/d开始，每数周增加50~100mg，根据肾功能的情况调整剂量，最终达到治疗目标（尿酸300mmol/L），最大剂量900mg/d。6）在尿酸分泌很低和对别嘌呤抵抗或不耐受的患者，使用促尿酸排泄药，苯溴马龙（50-200mg/d）用于轻中度肾功能不全的患者。7）开始用别嘌呤醇或促尿酸排泄的药时，应同时加用秋水仙碱0.5mg，每日2次，持续应用最长达6个月。8）小剂量阿司匹林（75~150mg/d）对血尿酸无明显影响，可用于心血管疾病的预防，但大剂量阿司匹林（600~2400mg/d）可干扰尿酸排泄，应避免使用。合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常引自《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》高尿酸血症有痛风发作或痛风结节无痛风发作但合并心血管危险因素无痛风发作无心血管危险因素7-8mg/dl8mg/dl以上7-9mg/dl9mg/dl以上药物治疗生活指导生活指导药物治疗药物治疗生活指导生活指导无效药物治疗药物治疗生活指导无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图谢谢！