狂犬病暴露预防处置操作细则

狂犬病暴露预防处置操作细则中国疾控中心：唐青、许真、殷文武、刘波中国药品生物制品检定所：董关木中国生物制品检定所：张庶民北京市疾控中心：张雪春北京大学附属人民医院：王传林泸州医学院附属医院：余光开湖南省疾控中心：郭绶衡贵州省疾病中心：王定明中国疾病预防控制中心2007年9月于北京一、暴露分级释义1.Ⅰ级暴露：符合以下情况之一者(1)接触或喂养动物(2)完好的皮肤被舔2.Ⅱ暴露：符合以下情况之一者(1)裸露的皮肤被轻咬(2)无出血的轻微抓伤或擦伤3.Ⅲ暴露：符合以下情况之一者(1)单处贯穿性皮肤咬伤或抓伤(2)破损皮肤被舔(3)粘膜被动物体液污染二、分级处置原则1.Ⅰ级暴露确认病史可靠则不需处置2.Ⅱ级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗3.Ⅲ级暴露立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）三、处置程序（一）伤口处理1.彻底冲洗伤口：首先用一定水压的流动清水冲伤口；然后用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；最后用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口外残留肥皂水。2.消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。不推荐使用碘伏代替碘酒和酒精消毒伤口。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉。3.冲洗和消毒后伤口处理：(1)只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。(2)伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射。(3)伤口较深进行抗破伤风处理和使用抗生素等控制其它感染。疫苗接种凡Ⅱ级暴露者均接种疫苗,因为狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴露后预防的禁忌症。一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格保证。上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，因此禁止臀部注射。被动免疫制剂使用初次接种狂犬病疫苗后，一般需7~10天体内才能产生足够滴度的狂犬病中和抗体。狂犬病被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此，狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。被动免疫制剂应用人群（1）Ⅲ级暴露者；（2）免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者；（3）Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时。被动免疫制剂的种类被动免疫的狂犬病生物制剂有两种：人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；从马源抗狂犬病血清（ERIG）制成的高钝化F（ab′）2产品，即钝化的抗狂犬病病毒血清。WHO建议，对多部位重度暴露的病例和免疫功能低下者，应采用HRIG进行被动免疫。抗狂犬病血清具有异源性，因此使用的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。抗狂犬病血清过敏试验方法是使用抗血清1/10~1/100稀释血清0.1ml做皮内注射，30min后皮丘红晕小于1cm为阴性，可全量注射。若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，建议改用脱敏注射法。如注射局部反应特别严重并伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，为强阳性反应，建议在可能的情况下改用狂犬病免疫球蛋白。人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg人免疫球蛋白的半衰期为14~21天，而马抗血清为7~14天。在疫苗诱导的主动免疫产生前在伤口局部及体内维持外源抗体的水平。同时也不可过量给予，否则可能影响疫苗诱导主动免疫的产生。注射方法和要求注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效。狂犬病疫苗诱发的主动免疫在首针后的7天内尚未产生完全，这段时期体内缺乏足够的针对狂犬病病毒的中和抗体，需要被动免疫制剂辅助提供保护作用。过敏性休克抢救时应首先使用肾上腺素。狂犬病被动免疫制剂属于抗体性质，而狂犬病疫苗属于抗原性质，两者混合会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受影响。因此不能将两者注射在同一部位，更不能将两者混合在一个注射器内使用。应按推荐剂量被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复刺进伤口。伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约0.5-1cm处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。边注射药液边退针，并转换注射方向于伤口边沿做2点6方位。浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。剩余被动免疫制剂推荐注射部位：a.头面部、上肢及胸部以上躯干：剩余被动免疫制剂可注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。b.下肢及胸部以下躯干：剩余被动免疫制剂可注射在伤口同侧大腿外侧肌群被动制剂可与麻醉剂联用伤口严重或有多处伤口，按常规剂量不足以浸润注射伤口周围，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射（最多3倍稀释）。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。剩余被动免疫制剂参照前述进行肌肉注射。再次暴露后处置任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。1.如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种。如再次暴露发生在首针后7天内，不需再次注射被动免疫制剂。2.如再次暴露发生在全程免疫后半年内，则首先对前次免疫效价及免疫应答状况进行评估，应答状况确定者不需要另行进行免疫预防处置。3.1年内再次被动物致伤者，若无基础免疫受损，应于0和3天各接种一剂疫苗。4.在1-3年内再次被动物致伤，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗。5.超过3年者应接种全程疫苗。6.对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。疫苗接种注意事项暴露前免疫：对妊娠妇女，急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射。暴露后免疫：狂犬病100%致死性疾病，故凡被疯动物咬伤后，都必须接种狂犬疫苗，无禁忌症。过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或劳动会影响疫苗免疫应答，所以接种疫苗期间要避免上述行为。在此期间，还应尽量避免用皮质醇类、免疫抑制剂和抗疟药。但适量饮酒、饮茶、食用刺激性食物及运动并不成为接种期间的禁忌事项。顾虑鱼、鸡等发物是没有根据的。产品说明书提出在注射疫苗期间不宜饮酒、喝茶、吃有刺激性食物和进行剧烈运动，是为了避免引起疫苗注射反应而提出的，当然也考虑酒精可能会加速狂犬病病毒神经移动的速度而缩短潜伏期，故注射狂犬病疫苗期间，不喝酒为宜，更不应酗酒。特殊人群的预防处置HIV/AIDS由于存在免疫系统受损，因此对该人群前述的伤口正确处理，局部浸润被动免疫制剂和疫苗接种都极为重要，更强调及时和规范。疫苗接种后有条件者应用血清学试验监测其抗体应答。老年人、慢性疾病患者如肝硬化、活动性结核病、肿瘤患者，以及使用免疫抑制剂，使用抗疟疾药物等免疫功能下降者，接种疫苗后可能无法刺激机体免疫系统产生足够的抗体。