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狂犬病Rabies杨凯春概念狂犬病（rabies）又名恐水症（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。按《中华人民共和国传染病防治法》的规定为乙类传染病人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎100％。一、病原学病原学狂犬病毒属弹状病毒科（Rhabdoviridae）拉沙病毒属（Lyssavirus），病毒中心为单股负链RNA。狂犬病毒含5种主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。病原学狂犬病毒易被灭活。病毒耐低温。豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。二、流行病学（一）传染源带狂犬病毒的动物是本病的传染源。本病主要传染源是狂犬，人狂犬病由其传播者约占80％～90％。其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗、獾等温血动物。狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。（二）传播途径人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤而入侵。其他途径：1.剥狗皮2.从黏膜入侵3.呼吸道传播4.移植（三）人群易感性人对狂犬病毒普遍易感。患者男多于女，农民＞学生＞儿童＞工人。人被病犬咬后的发病率约为15％～30％。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15％左右。咬伤后是否发病的有关因素①咬伤部位②咬伤的严重性③局部处理情况④衣着厚受染机会少⑤注射狂犬疫苗⑥免疫功能低下或免疫缺陷者三、发病机制与病理解剖发病机制狂犬病毒致病过程可分为三个阶段①神经外小量增殖期②侵入中枢神经期③向各器官扩散期狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。Negri小体，为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的Purkinje细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径3～10μm，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。四、临床表现潜伏期潜伏期长短不一，5d至19年或更长，一般为1～3个月。影响潜伏期长短的因素：年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否接种疫苗。（一）前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义的早期症状：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持续2～4d。（二）兴奋期表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高（38～40℃）；恐水为本病的特征，怕风、怕光、怕声；神志多清晰，少数病人可出现精神失常；本期约1～3d。（三）麻痹期患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短，一般仅为6～18小时。临床表现本病全病程一般不超过6d。除上述狂躁型表现外，尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型（静型）。高热，头痛，共济失调，大、小便失禁，上行性麻痹。五、实验室检查（一）周围血象及脑脊液白细胞总数轻至中度增多（12.0～30.0×109/L），中性粒细胞占80％以上。脑脊液细胞数可稍增多（大多在200×106/L以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。（二）病原学检查病毒分离取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。脑组织检查取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体或用RT-PCR检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。（三）免疫学检查1.抗原检测可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。2.抗体检测测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.流行病学有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。2.临床表现出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体。出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。（二）鉴别诊断1.破伤风破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。2.病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。。3.脊髓灰质炎七、治疗治疗病死率几达100％，以对症综合治疗为主，包括：1.严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。治疗3.免疫及抗病毒治疗①人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；②干扰素300万～500万单位肌注；③白细胞介素2万～3万单位肌注，5～8次为一疗程；④狂犬病单克隆抗体是研究方向。八、预防应以预防动物传染源的发生为主。（一）管理传染源禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种（大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗），发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。（二）咬伤后的处理原则在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。（三）伤口处理咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。1.挤压伤口从近心端向伤口挤压出血，忌用嘴吮吸伤口以防口腔黏膜感染；2.彻底冲洗伤口20%肥皂水或其他弱碱性清洁剂（如0.1％新洁尔灭）反复冲洗15分钟以上，做到全面彻底。条件不允许时，应立即用清水冲洗伤口。3.消毒伤口2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口，常用0.005%碘伏在一定压力下冲洗伤口。；（三）伤口处理4.不需缝合伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染（告知）（三）伤口处理5.严重咬伤伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润射注，数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂；6.当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。（三）伤口处理7.特殊部位的伤口处理：眼部：无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂口腔：冲洗时注意保持头低位，以免将冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。及时、正确地处理伤口是非常重要的。通过机械作用及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期。特别提示（四）预防接种1.主动免疫：狂犬疫苗2.被动免疫：有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳。预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免在侵入神经系统前及早采取措施侵入中枢神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展狂犬病病死率为100%暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症狂犬病暴露分级按照接触方式和暴露程度分为三级I级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。暴露分级释义Ⅱ级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤释义：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为Ⅱ级，无疼痛感为Ⅰ级，不能够肯定时按Ⅱ级处理。（简单说受伤了但没有出血）暴露分级释义Ⅲ级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻；其他如屠宰病犬时眼结膜等被动物体液污染。注：健康人为被暴露者吸允伤口，同样算为Ⅲ级暴露。狂犬病初次暴露后处置I级暴露者无需进行处置Ⅱ级暴露者立即处理伤口并接种狂犬病疫苗；确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部者且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。Ⅲ级暴露者立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。狂犬病疫苗接种首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。接种程序：0-3-7-14-28或0-7-21注射部位：上臂三角肌肌内注射。6岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。“2-1-1”——WHO推荐经典程序暴露后第0天分别在左右上臂三角肌各注射一剂疫苗，此后于第7天和第21天，分别再注射一剂。“2-1-1”第7天抗体阳转率高于5针法，第14天同样达100%“2-1-1”法比5针法的不良反应率稍高，但统计学分析无显著差异，且未出现异常反应和中、重度副反应。“2-1-1”注意事项首次接种，左右上臂三角肌各注射一剂，严禁两剂混合后在一侧三角肌接种。“2-1-1”适用于所有暴露后人群，无任何禁忌症。只有在产品说明中明确指明的才可以使用“2-1-1”程序，其他未获得批准产品只能采用5针法。“正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。孕妇能否接种狂犬病疫苗？狂犬病病死率几乎为100%，狂犬病疫苗无禁忌症。接种常见问题接种常见问题在外地接种某一厂家狂犬病疫苗，在厦门无该厂家疫苗，如何处理？原则上同一厂家疫苗完成全程免疫效果最好，如无，不同厂家也可以，应按照时间完成全程免疫。从其它地方带的狂犬病疫苗能否接种？无法接种从其它地方带的疫苗，不能确定疫苗的质量及效果。建议在本院接种。强调说明：四针法可替代五针法，而五针法的药品不可替代四针法。狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤体重注射方法：距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射，避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织，进针深度应超过伤口的深度，避免多次重复进针，避免注入血管内。。被动免疫制剂注射按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围（解剖学结构可行应覆盖所有伤口）计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射（一般稀释不得大于3倍）。尚有剩余被动免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗可接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。如接种狂犬病疫苗的当天未使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。粘膜暴露者