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转变犬伤处置观念，医师应尽的责任与义务－细说狂犬病暴露预防处置大邑县疾病预防控制中心二0一一年三月二日狂犬病（rabies）是由狂犬病毒（rabiesvirus）所致的急性、进行性、几乎不可逆转的致死性脑脊髓炎，因有恐水的临床特征，又称恐水症。（hydrophobia）属人兽共患病；病理损害以中枢神经系统为主；临床表现以恐水、畏风、流涎、吐沫、惊恐不安、发作性咽肌痉挛、最后痛苦的停止呼吸。狂犬病是被人们忽视的疾病1%99%1%的死亡威胁比99%的生存机会更值得你重视面对100%病死率的狂犬病即使1%的免疫失败也会对生命造成威胁狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。一、暴露分级按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级一、暴露分级I级：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔；一、暴露分级Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；一、暴露分级Ⅲ级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。二、伤口处置：彻底冲洗彻底冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。二、伤口处置：消毒彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。二、伤口处置：尽量避免缝合伤口轻微：可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的：在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。二、伤口处置：控制其他感染伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。二、伤口处置：特殊部位处理眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。四、疫苗接种接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。06版为“6岁以下”修改理由：对于2岁以上婴幼儿，其上臂三角肌发育应该较完全。四、疫苗接种：特殊情况处理1、暴露后未能及时接种：如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。2、正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。3、未按时接种：当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。四、疫苗接种：特殊情况处理06版为“同一厂家”修改理由：目前一些大城市狂犬病预防处置门诊并不允许病人带走疫苗，部分门诊的病人就诊量很大，对某一病人而言，一个月内的5次接种很难都用同一批号的疫苗。出于可操作性考虑，临床专家建议将“同一厂家同一批号”改为“同一品牌”。4、应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。四、疫苗接种：特殊情况处理5、狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。6、冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。五、被动免疫制剂原则：严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射剂量：狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。五、被动免疫制剂部位：注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。五、被动免疫制剂时间：如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。六、再次暴露后处置伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。七、特殊人群狂犬病免疫策略对象：从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等；时间：暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。成都市狂犬病暴露预防处置门诊设置与管理要求（大卫防保〔2010〕29号）主要内容一、设置原则二、设置要求三、管理要求一、设置原则（一）各区（市）县卫生局根据辖区医疗机构布局，本着方便群众就近就诊原则，指定具备诊疗条件的医疗机构开展狂犬病暴露预防处置诊疗服务，并向社会公布。（二）被指定的医疗机构利用现有诊疗条件，按照因地制宜的原则，将犬伤处置和疫苗接种融入日常诊疗活动，通过增添必要的诊疗设施，完善管理制度保证预防处置效果。（三）鼓励犬伤处置门诊量大，或者有条件的单位开辟专门区域和诊室设置狂犬病暴露预防处置专科门诊。二、设置要求（一）狂犬病暴露预防处置至少应包括犬伤处理和预防接种两个流程。1、犬伤处理程序（包括彻底冲洗和消毒处理）可以安排在医院外科清创缝合室操作，并在原有诊疗条件基础上配备：热水器1台、2米以上出水管1根、可调节流量的喷头1个、高低冲洗池各1个、镂空悬挂的肥皂盒1个、挂钟1个。肥皂、棉签、纱布、一次性洗手刷、乳胶手套、消毒液等耗材适量。2、预防接种（包括疫苗和免疫球蛋白预防注射）可安排在注射室操作，并在原有诊疗条件基础上配备：冷藏冰箱1台、冰箱冷冻室和冷藏室各配测温计1支。狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清适量。二、设置要求（二）在候诊区或犬伤处理室显著位置摆放狂犬病防制健康教育材料，张贴健康教育宣传画供患者取阅。诊室要配备“狂犬病暴露预防处置登记本”、“狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书”。二、设置要求（三）以上两个诊室的门口要加挂“犬伤门诊”标识牌，室内墙上要加挂“狂犬病暴露预防处置流程图”。二、设置要求（四）开展狂犬病暴露预防处置诊疗服务的医护人员除了具备法定执业资质外，每年必须接受一次县级及以上卫生行政部门组织的犬伤处置专业培训，并取得“培训合格证”。预防接种服务人员还必须通过当地卫生局组织的预防接种上岗前培训，并经考核合格后取得预防接种资质，持证上岗。三、管理要求（一）24小时应诊制度：开展狂犬病暴露预防处置服务的门诊要保证24小时应诊，不得以任何理由推诿拒绝患者。因特殊原因无法完成处置程序的病人，应该妥善转诊至上一级医疗机构继续处理。三、管理要求（二）100%接种制度：医务人员要做好患者的宣传解释工作，动员患者及其家属尽可能接受全程规范处置，确保Ⅱ级暴露者接种率达100%。对经济困难的患者，先由医院垫资，事后向当地政府狂犬病防治办公室申请解决，对拒绝接种的患者，及时报告当地乡镇（街道）政府协助动员。三、管理要求（三）冷链管理制度：狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清必须在规定的温度条件下保藏，做好冷藏冰箱每日温度登记。严禁使用过期或冷藏失效的生物制品。三、管理要求（四）知情同意书制度：免疫注射前，医务人员必须请患者（或者家属、陪伴）阅读签署知情同意书一式两份，并由患者（或者家属、陪伴）保存一份。三、管理要求（五）接种登记制度：医务人员必须认真填写由当地疾病预防控制中心统一印发的“狂犬病暴露预防处置登记本”和“狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书”，妥善保存备查。三、管理要求（六）不良反应登记报告制度：患者接种后发生不良反应后，医务人员要按照《预防接种工作规范》（卫疾控发〔2005〕373号）进行登记和报告。三、管理要求（七）信息统计报告制度：开展狂犬病暴露预防处置诊疗服务的医疗机构要指定专门科室和人员负责每月统计狂犬病暴露预防处置信息，按时上报当地疾病预防控制中心。四、2011年公共卫生（狂犬病防治）考核细则指标名称指标要求及其解释评分细则狂犬病防治（c类服务包：按要求机构开设犬伤门诊，开诊率达100%）1、按要求机构开设犬伤门诊开诊率达100%，发现疫情，及时配合疾控中心进行疫情处理；2、按大卫防保〔2010〕29号文件要求进行犬伤门诊设置；3、建立犬伤门诊工作制度、犬伤处理流程合理；4、犬伤病人规范处置达100%，狂犬疫苗接种率达100%；5、犬伤门诊处置及狂犬疫苗（狂犬免疫球蛋白）接种记录完整；6、犬伤处置情况监测报告按要求及时报送。1、开设有犬伤门诊并有专人负责得1分；2、按要求进行犬伤门诊设置得3分、每缺一项扣0.5分。3、建立犬伤门诊工作制度记1分，未建立不得分；犬伤处理流程合理得1分（查看流程图），犬伤处置流程不规范者扣0.5分。4、门诊登记项目齐全记2分，1个项目不全扣0.2分。5、伤口规范处置达100%，记1分，每下降1%，扣0.1分。6、疫苗接种率达100%，记1分，每下降1%，扣0.1分。7、每月28日前按时报犬伤处置情况监测报表计2分，缺报1次扣0.2分，迟报1次扣0.1分。谢谢各位！敬请指导！