贲门癌护理查房

贲门癌护理查房病例介绍•床号：739•姓名：柯艮山•性别：男•年龄：74岁•职业：农民•婚姻：已婚•主诉：上腹部隐痛不适半月余•诊断：贲门癌四史五方面六心理社会七体格检查病情介绍护理问题护理措施四史现病史：患者诉上腹部隐痛不适半月余，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷气急，稍有咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹泻黑便，于2013年04月06日入院。既往史：既往体健，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、糖尿病病史，无外伤史，否认药物、食物过敏史，随社会行各种预防接种。个人史：生于本地，无外地久居史，否认血吸虫等疫区居留史，有烟酒嗜好（已戒烟20年，喝酒50年，每天5两）。家族史：家中其他人员均体健，否认有家族性遗传疾病及传染病史。五方面饮食：入院前以米饭为主，食量正常入院后以米粥、烂面条为主；睡眠：每天约6-7小时；二便：正常；自理能力：正常；健康意识：一般；六心理社会精神状态：一般；心理状态：焦虑；社交能力：希望与人交往；对疾病认识：不了解疾病相关知识；经济状况：比较好，有农保；家庭关系：有三个女儿，关系比较和睦；七体格检查T：37.0℃P：84次/分R：20次/分BP：106/60mmHg步入病房，神志清楚，查体合作，步态正常，左锁骨上淋巴结未扪及，腹平，未见胃肠蠕动波，腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，触诊软，无腹肌紧张，无压痛反跳痛，未触及腹部包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门指检未见明显异常。实验室检查电子胃镜:贲门隆起性质待定，浅表性胃炎，活检部位:胃窦1、贲门4。病理检查:胃窦:粘膜慢性炎，贲门:腺癌。造影检查:贲门癌。生化检查:04月06日总蛋白70.0g/L(65-85)；白蛋白40.6g/L(35-55)；球蛋白29.4g/L(20-45)；谷丙转氨酶21u/L(4-60)；谷草转氨酶21u/L(8-38)；肌酐79.1umol/L(58-127)；葡萄糖4.99mmol/L(3.95-6.11)；乙肝表面抗原:阴性；病理检查:术后04.22日贲门部粘膜上皮示高级别上皮内瘤变，粘膜内中分化腺癌；病情介绍患者于2013年04月13日18:30在全麻下行“贲门癌根治术”，术毕返房20:20.神志清楚，切口敷料外观清洁干燥。术后留置胃管、十二指肠营养管、腹腔引流管、尿管。硬模外镇痛泵。术后于吸氧、心电监护，保胃、化痰、抗炎、营养支持治疗。04月18日十二指肠营养管已开放予进食流质饮食，2h一次，每次200ml，04月19日拔除尿管，04月22日经口进流质饮食，04月23日拔除胃管，04月24日经口进半流质饮食，04月26日拔除十二指肠营养管，现患者术后第14天，神志清楚，切口敷料外观清洁，精神好，留有腹腔引流管，已下床活动，肠蠕动已恢复。护理问题术前护理问题术后护理问题术前护理问题P1焦虑与对疾病的担心，惧怕手术有关P2知识缺乏缺乏疾病相关知识P1焦虑与对疾病的担心1.为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅。2.向病人介绍病室环境，负责医生、护士，使病人尽快熟悉。3.鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因。4.用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；5.介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。6.指导病人放松技巧，如：深呼吸等。7.经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。P2知识缺乏━━缺乏疾病相关知识1.向病人介绍有关疾病的相关知识。2.应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；3.讲解各种检查的目的及配合方法。4.指导注意口腔卫生；5.呼吸训练：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸气3-5秒，屏息1秒，然后慢呼气3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。6.完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。7.向病人介绍手术的目的及必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。术后护理问题P3舒适的改变与术后管道留置、切口疼痛有关P4排尿模式的改变与保留导尿及术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关P5自理能力受限P6知识缺乏缺乏术后康复知识P7潜在并发症——术后梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征P3舒适的改变与术后管道留置、切口疼痛有关1.将病人安排在相对安静的病房，减少外界的不良刺激。2.根据医嘱监测记录BP/P/R/SP02每小时一次。3.根据医嘱给予氧气吸入。4.卧气垫床，协助病人采取舒适的卧位。5.妥善固定引流管，防止引流管来回移位引起的疼痛。6.咳嗽时用手按压切口，减轻切口疼痛。7.保持镇痛泵有效在位。8.必要时遵医嘱使用镇痛药。9.加强心理护理，给予精神安慰。P4排尿模式的改变与保留导尿及术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关1.解释留置尿管的目的和护理方法。2.保持引流通畅，避免受压、堵塞。3.防止泌尿系感染：保持尿道口清洁，每天1-2次用消毒棉球擦拭外阴及尿道口;观察并记录尿量。4.间隙夹管，每3-4小时或更具尿意放尿，训练膀胱功能。5.病人翻身活动时，妥善固定尿管，防止脱出，集尿袋不得高过膀胱高度并避免挤压，以防尿液反流。P5自理能力受限1.卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护理，保持床单位整洁，房间通风。2.加强巡视，协助患者日常活动，根据患者病情进行早期活动锻炼。3.做好排便护理，保持大便通畅。4.做好心理护理，满足患者合理需求。P6知识缺乏缺乏术后康复知识1.向病人讲解术后康复的措施及意义。2.讲解各种管道留置的目的及配合事项。3.讲解术后禁食的重要意义。4.讲解早期活动的好处，如床上翻身等，有利于肠道功能的恢复、预防肠粘连等。P7潜在并发症——术后梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征1.观察上腹部疼痛及呕吐的症状；2.少量多餐，避免过甜、过咸、过浓食物；3.餐后平卧10-20分钟；贲门癌相关问题病因转移途径临床表现诊断要点治疗原则术前护理术后护理术后饮食护理及肠内营养的护理术后并发症的观察和护理健康指导病因•1、不良的饮食习惯：粮食、酸菜、霉变食物及霉变食物的某些真菌及代谢产物都是贲门癌发病的重要危险因素，特别是进食过快、刺激性过大、长期进食粗、硬、辣等食物。另一个方面饮食摄入的不合理性，膳食中缺乏维生素、蛋白质及必要的脂肪酸，导致胃粘膜增生，甚至贲门癌变。•2、化学因素：亚硝胺最具有致贲门癌的作用。亚硝胺是强致癌物，有致畸和致突变作用。亚硝酸盐广泛存在于自然界环境中，随着食物、粮食、蔬菜、鱼肉、蛋奶进入人体。有效的方式就是食用抑制亚硝胺形成的食物，如大蒜、茶、富含维生素C的蔬菜水果。•3、微量元素：从全国的调查报告来看贲门癌高发区的地区水土中缺乏钼、硒、锌、镁等元素，导致含量降低。特别是缺锌可致食管上皮角化，增加亚硝酸胺的致癌作用。•4、癌前病变因素：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜上皮细胞化生及胃粘膜上皮异型增生等都可能成为癌前变化的原因。转移途径1、淋巴道转移是比较常见的贲门癌的扩散转移，如转移到贲门壁内，尤其是粘膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通，汇集而成壁外淋巴管，向上引流纵隔，向下引流腹腔丛，最后进入胸导管。有作者提出贲门的3条淋巴引流系统：①升干，沿食管壁上行至纵隔;②右干，从胃小弯沿胃左血管和贲门食管支到腹腔动脉旁;③左干，向后壁沿大弯到胰上缘和腹膜后。又可分大弯支、后胃支及膈支。各系统沿线皆有淋巴结。属第一站的是贲门旁(左、右)、下段食管旁及胃小弯淋巴结，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及网膜淋巴结。远处者有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝门区、纵隔及锁上淋巴结。2、血运转移①经过门静脉入肝，通过下腔静脉入体循环;②经器官间静脉径路直接入体循环。前者是最常见的贲门癌的扩散转移方法。3、种植癌细胞可脱落种植到腹膜、网膜、盆腔等处，可伴发血性腹水。这也是比较常见的贲门癌的扩散转移方法。临床表现•早期贲门癌病人缺乏明确的特征性症状上腹部不适,轻度食后饱胀,消化不良心窝部隐痛等症状,都易与消化性溃疡症状相混淆,引不起病人的重视吃些胃药应付一下.一直到吞咽困难加重始促使病人就医.贲门癌另一始发症状是上消化道出血表现为呕血或是柏油便.根据出血的严重程度或伴随虚脱休克,或表现重度贫血此种情况的发生率约占病人的5%.由于缺乏梗噎症状,此种病人易被误诊为消化性溃疡出血由腹部外科医师手术,术中方始确诊.也正是因为多数系急诊手术各方面准备不够充分,这类病人手术并发症发生率和死亡率都较高,疗效不良晚期病例除了吞咽困难,还可出现上腹和腰背的持续隐痛,表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织是为手术的禁忌证.•早期贲门癌病人并无阳性体征中晚期病人可见贫血,低血浆蛋白,消瘦甚至脱水如果腹部出现包块,肝大,腹水征盆腔肿物(肛门指诊),都系不适于手术的象征.诊断要点脱落细胞学诊断贲门癌的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。X线钡造影是诊断贲门癌的主要手段。早期表现为细微的粘膜改变，小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。在早期病例中必须行纤维胃镜检查合并涂刷细胞学及活检病理，始能确诊。晚期病例X线所见明确，包括软组织影、粘膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损、贲门通道扭曲狭窄、下段食管受侵、以及胃底大小弯胃体皆有浸润胃壁发僵胃体积缩小。贲门癌鉴别诊断贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛（贲门失弛缓症）、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩张。下段食管炎常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期烧心反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管贲门狭窄，粘膜可以不整，食管镜检查见到炎症肉芽和瘢痕，肉眼有时与癌不易区分。反复多点活检如一直为阴性结果，可以确诊。治疗原则•1、对不可能摘除的晚期贲门癌肿瘤患者，如有有可能应做短路肿瘤手术改良肿瘤饮食状态。•2、贲门癌晚期病理变化不堪耐受探查肿瘤手术的鳞癌肿瘤患者，应做放化疗，腺癌肿瘤患者，应做联合放化疗。•3、贲门癌阻塞症状重要但不适合做探查肿瘤手术的肿瘤患者或已产生食管气管瘘时，应做胃造口术保持营养•4、贲门癌对早期的病理变化应及早肿瘤手术摘除。•5、贲门癌病理变化范畴较大而全身情况良好，但估计摘除有可能性不大的鳞癌肿瘤患者，可先做手术前半量放化疗，待放化疗结束后2周做开胸探查。摘除肿瘤后，应根据病理病因种别采用肿瘤术后放化疗或放化疗。术前护理1.心理护理。术前保留内科治疗。2.营养支持：提高对手术是耐受力，纠正贫血。3.饮食要少食多餐，并半流质为好。4.幽门梗阻：在术前三日每晚应洗胃，以减轻幽门水肿；还应纠正水、电解质，酸碱失衡（常伴有低钾性碱中毒）。5.术晨安置胃管。术后护理•1.心理护理:胃癌术后病人由于病情特殊,容易变得过分关注自我,需要外界的帮助,需要鼓励,得到同情、关心和支持。护士应给予病人心理安慰,使病人消除焦虑、恐惧不安的情绪,以正常的心理状态配合治疗,使病人对生活充满希望,这是战胜疾病的重要精神支柱。平时多与病人谈心交流是最好的疏导方式,有利于理解病人的心理状态。医生、护士与家属都应掌握语言交流和非语言交流技巧,具有同情心,语言亲切,态度诚恳,努力创造一种良好的气氛,使病人感到周围的人尤其家属对他同情和理解。及时有效的给予心理护理、对于病人的康复能起到积极的作用。2.保持胃管通畅,预防吻合口水肿及吻合口瘘,观察胃液的颜色、性质,并详细记录,如有鲜红色血性液体流出,要及时报告医生,胃管要固定好,注意在病人翻身或下地时引流管有无脱落或侧孔吸住胃壁,影响减压效果。3.一般护理：体位:硬膜外麻醉后平卧6小时或全麻清醒后，如血压平稳，取半卧位，要缓慢抬高床头，并嘱病人