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经方治疗失眠北京市中西医结合医院冯学功•有资料显示，在我国有20%~30%的人患有不同程度的睡眠疾病，老年群体的发病率占40%。•据新近一次全球睡眠中国区调查结果显示，中国存在失眠的人群高达42.5%，且此状况有上升的趋势。睡不着呀！世界睡眠日3.21失眠——悄然扩展的流行病何谓失眠失眠通常指患者对睡眠时间或质量不满足，并影响白天社会功能的一种主观体验。失眠表现：睡眠潜入期：入睡时间超过30分钟；睡眠维持：夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒；睡眠质量：多恶梦；总的睡眠时间少于6小时；日间残留效应：次晨感到头昏，精神不振，嗜睡，乏力等。失眠的分类•失眠症——原发性失眠占失眠者的15%，甚至5%。•失眠——继发性失眠《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安。”•失眠症的治疗原则是以纠正睡眠障碍，改善睡眠状态为主，对兼症的治疗只是辅助治疗；而继发性失眠的治疗原则则是以积极治疗原发病为主，纠正失眠为辅。我们的教科书•阴阳失和是失眠的关键所在。•一般分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚这五型辨证治疗。•龙胆泻肝汤、温胆汤、朱砂安神丸、归脾汤、酸枣仁汤等为常用方。•76、发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。•319、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。•303、少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。•虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。经方——治疗失眠的新天地•四逆散•柴胡加龙骨牡蛎汤•桂枝加龙骨牡蛎汤•潜阳封髓丹•黄连阿胶汤•大柴胡汤•外台茯苓饮•半夏泻心汤•酸枣仁汤•………….经方——治疗失眠的新天地失眠效方——四逆散《伤寒论》318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”验案举例1：孙某，女，59岁。初诊（2013年11月18日）：失眠1个月。1个月前因突发眩晕，不能站立，恶心呕吐，被诊为耳石症，经复位输液等治疗后眩晕缓解，但因同时发现血压高，遂焦虑不安，经常难以入睡，甚至3～4小时才能入睡，且多梦易醒，再睡困难，有时彻夜难眠，心烦易怒，头昏脑胀，需服安定才能入睡。曾服百乐眠、枣仁安神口服液等治疗无效。现症仍失眠，心烦，纳可，无四逆，言语多，体力较好，易激动，无口干口苦，二便调。舌淡红苔薄白脉弦。少阳气郁，四逆散方证。处方：柴胡15克，白芍15克，枳实15克，茯苓30克，生龙牡各30克，菊花15克，炙甘草6克，颗粒剂，7剂，日1剂，开水化冲，分2次服。二诊（2013年11月25日）：患者喜形于色，自述取药后上午9时多始服第1袋即半剂药，下午看演出中间休息时困意显著。当晚入睡满意，至复诊时睡眠一值良好，心烦大减，头昏感觉也无。血压仍有时偏高160／80毫米汞柱。继服上方7剂观察。•验案举例2：张某，女，52岁。广州人。•初诊（2011年9月8日）入睡困难、多梦易醒3年。3年前无诱因经常入睡困难，多梦，易醒，醒后不易入睡，口中和，纳可，无四逆，二便调。平素体力可，性情急躁易怒。因失眠经常服用安定。舌淡红苔薄白，脉弦。•处方：柴胡12g，白芍12g，枳实12g，茯苓30g，生龙牡各30g，炙甘草6g，7剂。服药1剂，当晚患者即鼾然入睡。四逆散治疗失眠临证体会•加减：常加茯苓30克，生龙骨、生牡蛎各30克。•方证把握：①用于属少阳病气郁失眠者②尤以年青者，白领，性急易怒，手足凉等见症者为佳。③体质一般较好④脉象弦失眠效方——柴胡加龙骨牡蛎汤《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”组成：柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹、生姜、大枣组成。柴胡加龙骨牡蛎汤解析•是在小柴胡汤的基础上加减而成，用于伤寒误下致邪热内陷少阳，造成气机郁滞，虚实寒热互见的少阳变证。•体现了和解少阳兼镇静安神的治法。•属古代的脑病方，现在临床用其治疗精神神经心理疾病常有较好的疗效。•验案举例一：刘某，女，41岁。•初诊（2009年11月3日）：失眠1年。1年前始无诱因出现失眠，入睡困难，且多梦易醒，有时彻底难眠。需经常服用地西泮、艾司唑仑等药催眠，也仅能睡数小时。睡眠不好则头昏头晕，精力差，工作能力下降。病后曾多方治疗，效果欠佳。刻诊：失眠，已连续3天彻夜未眠，心烦意乱，头昏头晕，纳可，口中和，二便调。舌尖红，苔薄白，脉弦细。•失眠心烦，甚至彻夜难眠，舌尖红明显，病属心火上炎，热扰心神，阴阳不交，治当以导赤散加减。•处方：清半夏30克，夏枯草30克，生地15克，黄连6克，竹叶10克，茯苓30克，丹皮10克，肉桂3克，炙甘草6克。水煎服，日1剂。•加入半夏、夏枯草交通阴阳，肉桂引阳入阴，且与黄连相配，名为交泰丸，也起交通阴阳的作用。•二诊（2009年11月9日）：上方连服6剂，寸效未显，症状同前，且又感头痛，舌尖红，苔薄白，脉弦细。清心泻火、交通阴阳不效。•失眠严重，心烦不止，有时做恶梦胸满烦惊•处方：柴胡12克，桂枝10克，黄芩10克，党参10克，清半夏10克，茯苓30克，生龙牡各30克，大黄6克，葛根30克，川芎10克，刺蒺藜10克，黄连6克，肉桂3克，炙甘草6克，水煎服，日1剂。•三诊（2009年11月17日）：上方连服6剂，失眠明显改善，每晚可睡5～6小时，不易醒，梦也较少，头痛头昏明显减轻，心烦也减，入睡困难虽减但仍较明显，纳可，二便调。和解少阳、清热安神有效，上方改清半夏为30克，以加强交通阴阳之力，继服，水煎服，日1剂。•验案举例二：张某，女，74岁。•初诊（2010年6月28日）：头昏、失眠10年。10年前无明显诱因出现头昏，头部紧束感，失眠，经常彻夜不眠，心烦，多虑，严重时面目红赤，小便灼热感，尿急，大便尚可，双下肢轻度水肿，舌淡红，苔白脉弦。查尿常规正常。由其女儿陪诊。头昏，情绪不稳，有精神症状，热象明显，脉弦。从少阳阳明论治，柴胡加龙骨牡蛎汤合大柴胡汤加减。•处方：柴胡12克，桂枝10克，黄芩10克，党参10克，清半夏18克，茯苓30克，大黄6克，生龙牡各30克，生石膏45克，吴茱萸10克，苍术15克，白芍12克，枳实15克，炙甘草6克，生姜10克，大枣10克。颗粒剂，7剂。水冲服，日1剂。•二诊（2010年7月5日）：其女代诊，在向医者深鞠一躬后，诉服上方1剂后开始每日腹泻胶冻样大便4～5次，无腹痛无里急后重感，第2、3日大便次数逐渐减少，至药后5、6日大便变为正常便，日1次。随着稀便的排出，头目清爽，紧束感消失，失眠、心烦、面红目赤、小便灼热感均缓解，10年痼疾迅速缓解。因多年来其母心烦失眠，女儿不堪其扰，曾有自杀念头。现其母病愈，高兴异常，也要求医者治其心烦疾患。柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠体会•铅丹：铅丹外用有清热燥湿，敛疮杀虫之功，内服更能除热下气，镇心坠痰，可治惊痫癫疾。由于含铅，易造成铅中毒，故应慎用。可用磁石代之，代赭石代之亦可。FV•加减：①口渴明显，有阳明热，可加生石膏清热；②“心烦腹满，卧起不安者”，可合用栀子厚朴汤以清热行气除烦；(79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。)③舌红或暗红，质坚老，舌苔黄腻或厚或薄，舌面较干，有黄连药征，可加黄连3～6克。•生大黄的应用：该方后附有用法，“上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。”由此处看，大黄为后下。临床应根据患者大便具体情况应用，如便秘明显者，即后下。平素经常用泻下药者也后下。如大便偏干，可不后下同煎即可。如大便不干者可减少大黄用量且用煎。•半夏的应用：半夏治疗失眠始自《内经》，半夏秫米汤即是。半夏可引阳入阴，交能阴阳以治失眠，但如做为一个治疗失眠的通用药似有不妥，临证当以失眠有痰浊因素在内者为优。在柴胡加龙骨牡蛎汤中，半夏用量12～15克即可，如舌苔厚腻，痰浊之象明显者，可加大半夏用量至30克。•方证的把握：①“胸满烦惊”应是主要表现。胸满即胸闷，烦即心烦，惊即惊悸、心惊胆战，有的甚至不敢独自一人在家，或周身紧张感。经常做恶梦也就应属惊的范畴。②小便不利不仅指小便不畅，更指小便频数，临床经常见失眠、焦虑者，夜尿频繁，睡眠好转后小便次数也相应减少。③因本方证形成有痰浊因素，故舌苔应以腻或黄腻为主。阳虚失眠•《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”•《灵枢·邪客篇》指出：“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”•唐代孙思邈《备急千金要方》中提出了胃虚冷和脾虚冷可致不寐。•明代戴元礼在《秘传证治要诀》“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐”。•《医效秘传·不得眠》：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。”•清代郑钦安《医法圆通》：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧。”•《蒲辅周医疗经验·辨证求本》：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，惕惕然而动，少寐。”治疗阳虚失眠的经方•桂枝加龙骨牡蛎汤•二加龙骨牡蛎汤•（潜阳封髓丹）失眠效方——潜阳封髓丹•潜阳丹为扶阳派鼻祖郑钦安独创，由炮附子、砂仁、龟板、甘草组成。•封髓丹为《医宗金鉴》方，由黄柏、砂仁、甘草组成。•郑氏在临床上治疗虚阳上浮之证时多将二方合用，疗效显著。后世医家常采用郑氏方法，云南吴佩衡称二者合方为“潜阳封髓丹”。•郑钦安认为龟板得水中之精华而生，此处用它并不是为了养阴，而是用其通阴助阳。砂仁一般认为主要是行气化浊和胃，但《本草经疏》认为其能纳气归肾，是治疗气不归元时的向导。•诸药合用，对气不归元，相火不能归位上浮，扰动心神失眠者，可收到阳潜神安之效。•验案举例：田某，女，71岁。•初诊（2010年6月24日）：失眠约40年，加重3年。患者年轻时即睡眠欠佳，经常失眠，病初未介意，也未积极治疗。近3年来失眠加重，入睡困难，每晚9时上床，至半夜甚至凌晨1时方能入睡，且睡眠时间短，易醒，需服安定才能睡3～4个小时。心烦，纳可，大便干，2～3日一行。小便正常。舌淡红苔白，脉弦。失眠伴心烦，按既往经验，从少阳郁热论治。•处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。•柴胡12克，桂枝10克，黄芩10克，党参10克，清半夏12克，茯苓30克，大黄10克，生龙牡各30克，合欢皮30克，炙甘草6克，生姜10克，大枣10克。颗粒剂，7剂。水冲服，日1剂。•二诊（2010年7月1日）：药后诸症无变化，仍失眠。舌淡红苔白，脉弦。老年女性，失眠日久，试从肾阳不足，相火不能归位论治。•处方：潜阳封髓丹加减。•炮附子10克，砂仁15克，龟板10克，黄柏10克，肉桂6克，生龙牡30克，茯苓30克，炙甘草6克。颗粒剂，7剂，水冲服，日1剂。•三诊（2010年7月8日）：失眠有好转，入睡较前容易，有时不需要安定也可以入睡，不易醒，舌淡红苔白，脉弦。温阳治疗有效，击鼓再进。•处方：7月1号方加肉桂至10克，磁石30克。颗粒剂，14剂。水冲服，日1剂。•四诊（2010年7月22日）：失眠明显好转，已停服安定，10余分钟即可入睡，不易醒，每晚可睡5小时，原有便秘，现大便通畅，日1行。舌淡红苔白，脉弦。•处方：上方将炮附子增至15克，余药不变，继服14剂。水冲服，日1剂。潜阳封髓丹治疗失眠体会•方证识别：①阳虚失眠者舌质不红，舌苔较润，可有口干但并不多饮，甚至有下肢水肿。②双下肢凉，或者全身畏冷，穿着较一般人多。③一般夜尿频。④多为高龄，病程久，体质较弱。•附子用量：一般从10克开始，逐渐加量，如怕凉明显者，可从15克开始，一般加量至20克即可。颗粒剂笔者最大用量为30克，因系直接内服，未敢再尝试更大剂量。如使用饮片，应学会识别合格的附子饮片及注意不同厂家之间的区别。需要指出的是：不能盲目追求附子的大剂量，将附子用于真正的阳虚患者，达到药证相符，远比大剂量重要。临床实践证明，只要药证相符，常规剂量附子照样可以获得