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医院ICD编码准确应用卫生部中日医院李庆红内容提要ICD编码基本概念重要性常见问题应对策略ICD-10基础知识章节重点难点剖析ICD-9-CM3基础知识章节重点难点剖析ICD编码的重要性国际疾病分类（internationalclassificationofdiseasesICD）在日常医疗工作、病案资料检索、医学数据统计、临床流行病学研究、医疗质量评价、临床路径病案质量控制等方面具有重要用途。尤其自全国推行疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）后，作为基础的ICD编码准确性愈加重要。DRGs概念DRGs是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。分类流程特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医疗费用管理医院医疗服务质量绩效评价医院对策改善医院的信息系统（HIS），在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站；保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页；重视医院内诊断和操作的编码工作；信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改造，保证编码数据准确高效传输。编码存在问题依赖计算机字典库，未明确包括和不包括内容，如乳房皮肤恶性肿瘤分类到C50，实际C50乳房恶性肿瘤不包括皮肤，正确分类C44编码员忽视临床诊断和编码存在的同字不同意，如临床诊断乳腺增生，错误编码乳腺增生N62xx04，正确乳腺囊性增生病N60.103编码员依靠首页编码，未通读病历，未认真核对住出院志、手术操作记录等，有疑问的编码，不与临床沟通，不查资料，不记录编码存在问题编码员有的固守编码规则，如恶性肿瘤死亡主要诊断选择，不再是原来一律以肿瘤为主要诊断，而是此次主要治疗疾病；如开放性骨折编码不再是原来用细目表达，需要大家与时俱进，不断学习和培训某些医院对编码工作重视不足，没有搭建病案和临床沟通平台，造成编码与临床脱节，或对临床要求不严，却希望编码员修饰编码以求避开低风险中低风险死亡或分组到费用更高的组编码常见错误1.编码选择主要诊断问题1.1与主要手术/操作不符患者胆囊结石，胆总管结石，此次住院拟行胆囊切除，最终只行EPT解决胆总管结石，此例主要诊断选择与入院意图无关错误:K80.203胆囊结石正确:K80.506胆总管结石编码常见错误1.2.主要诊断选择与核心治疗不符患者风湿性二尖瓣狭窄住心内科，此次因发热咳嗽憋喘住院，诊断肺部感染，抗感染治疗，此例出院主要诊断选择与出院科室无关错误：I05.001风湿性二尖瓣狭窄正确：J98.402肺部感染编码常见错误2.编码不足:后果会被分组到低费率组，医院收入减少2.1低编：影响分组，如急性阑尾炎错误：K35.901急性阑尾炎正确：K35.005急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎2.2漏编：影响同组中费用权重，既往疾病对本次诊断治疗预后有影响的不要遗漏错误：K35.905急性化脓性阑尾炎正确：K35.905急性化脓性阑尾炎+Z94.002异体肾移植状态，实际患者肾移植病人编码常见错误5.编码笼统：错误：K92.204上消化道出血，实际上是肝硬化伴食管静脉曲张破裂造成正确：K74.608+I98.3*肝硬化伴有食管静脉曲张破裂出血编码常见错误3过度编码：有骗取高支付之嫌，医保等评价支付机构高度关注3.1-高编：错误：I63.901脑梗死实际：I63.902腔隙性脑梗死3.2-多编：没掌握编码规则，未核对编码的包括情况错误：M32.112+N08.5*狼疮性肾损害M32.901系统性红斑狼疮正确：M32.112+N08.5*狼疮性肾损害（M32类目是系统性红斑狼疮）编码常见错误4.未联合编码：要关注编码规则中的包括和不包括情况错误：I83.901大隐静脉曲张I80.302下肢静脉炎正确：I83.103下肢静脉曲张合并静脉炎编码准确性要求之编码员ICD具有较强的科学性、技术性、专业性，综合素质要求较高，编码员必须具备临床医学相关知识、ICD分类知识、英语知识和高度责任心。必须摒弃依靠电脑编码的陋习，严格按照主导词查索引和核对必须通读病历，不是依靠首页编码编码准确性要求之编码员建立未归病理报告单管理制度，病理报告直接影响编码的准确性，迟归病理要督促医师及时归档，然后严格按病理进行编码。建立与临床医师沟通制度，定期请临床知识丰富的医师对相关知识进行培训，对于诊断和手术操作和临床医师有差异的，定期分科室开展讨论，互相学习。编码准确性要求之编码员定期进行专业知识考核，编码错误率高的原因之一是疾病分类知识掌握的不够牢固，因此要定期安排参加人员ICD编码培训班，并反馈给科室人员，建立每月两次的学习制度，进行考核。成立编码质控小组，挑选年资高，编码经验丰富的编码员负责所有病案的编码检查工作，对重点难点做记录，检查出错误或遗漏要逐人讲解，以确保编码准确性。编码准确性要求之医师不推荐临床医师直接编码，ICD编码和临床疾病诊断名称系统是两个完全不同的概念，医生未接受培训编码，进行编码事倍功半还出现错误。医生要按照临床习惯和教科书要求，正确完整的填写疾病诊断和手术操作，编码交给受过培训的专业编码员完成。医生与编码员加强沟通，及时解决编码提出的疑惑，可以达到提高编码准确的双赢组合编码准确性要求之管理层随着医院对编码准确性要求的提高，医院管理层要增加病案编码员的编制，鼓励培训学习，本着责权利相对应的原则，奖惩分明。建立与临床沟通机制，比如让编码员参与医院死亡病例讨论，用编码真实反应疾病诊疗过程，而不是一味要求编码员用编码规避低风险死亡，或规避医疗并发症的编码。国际疾病分类ICD-10ICD-10基础知识工具书：结构（共三卷）一卷内容主要：内容类目表和四位数亚目按：A、B流行性疾病C（肿瘤）全身性或一般性疾病D（非恶性肿瘤和血液病）E（内分泌营养代谢）F（精神）G-N按部位排列的局部疾病Q发育性疾病S-T损伤ICD-10基础知识分类有强烈优先章：15章妊娠分娩产褥O一般优先分类：1章传染A/B、2章肿瘤C、5章精神F、16章起源于围生期P、十七章先天畸形Q、十九章损伤S/T最后分类章：18章症状R、21章Z但是，以上规则，一定是要符合疾病主要诊断原则上，再考虑的分类ICD-10基础知识ICD-10二卷:指导手册ICD-10三卷主要内容1.疾病和损伤性质的字母顺序索引（查疾病、损伤、肿瘤形态学），主导词是医学术语，多是名词和形容词，如溃疡2.损伤的外部原因索引（查外因），主导词一般是非医学术语，多是动词或名词，如跌倒3.药物表索引（查中毒的后果和外因），主导词是药物化学制剂名称，如防冻剂ICD-10基础知识类目：三位数编码，如C16亚目：四位数编码，如C16.8细目：五位数编码，如M06.87[]中括号表示同义词，去掉[]后，可独立存在（）圆括号表示解释，去掉（）后，不能独立存在O01葡萄胎[水泡状胎块]A15.001肺结核(显微镜检证实)ICD-10基础知识NOS（其他方面未特指）病因未特指部位未特指临床表现未特指NEC（不可分类在他处者）表示如果能分类到他处者，就不要采用此编码出现上述提示，表示资料不完整，需要在病案中查找这类疾病大多分类到残余类目（亚目标题“其他”/“未特指”.8/.9里。ICD-10基础知识编码方法：分3步。确定主导词→查三卷→核对一卷确定主导词：三卷索引中的黑体字，选择方法临床表现：一般在诊断术语的尾部，如胆囊扩张疾病的病因：也可作主导词，但不如选择临床表现，更快捷准确。如酒精性肝炎部位：一般不做主导词人名地名命名疾病（包括综合征），查全称综合征：查全称以病结尾的诊断，先查全称，查不到，再查“病”ICD-10基础知识例：1章传染病主导词：无论传染或感染，感染是主导词，对于寄生虫的感染，选侵染2章肿瘤主导词：肿瘤病理，如视网膜母细胞瘤，主导词“成视网膜细胞瘤”，星形母细胞瘤，主导词“成星形细胞瘤”，但肺母细胞瘤，仍是肺母细胞瘤。ICD-10基础知识15章妊娠分娩产褥期并发症，分别选择妊娠、分娩、产褥17章先天畸形，选畸形、缺如19章损伤：选闭合性损伤类型，如脱位、骨折，开放性损伤，选伤口，没有指明，选损伤ICD-10基础知识索引中的指示词“见”1.后面跟着“情况”，没有修饰词，表示主导词错，重新选主导词，重查2.后面跟着主导词，按提供的主导词查索引中的提示词“另见”后面跟着“情况”，有修饰词，找符合的，没有，重新选主导词，重查查完后，核对一卷的包括和不包括。完成编码传染病和寄生虫病本章未特指急慢性时，假定为急性。包括：破伤风和HIV感染，无论产科或新生儿，都分类到本章（不优先了）不包括：现在婴儿腹泻和幼儿腹泻，未特指时，假定为非传染性，婴儿腹泻分类到K52.9，新生儿腹泻，优先到P78.3；流感分类到呼吸疾病章传染病和寄生虫病呼吸道结核：A15是经细菌学和组织学证实，A16是未经细菌学和组织学证实，注意初治、复治，多耐药（2种药耐药）、广泛耐药（2种以上药耐药）A15.010继发性肺结核(初治,单耐药)涂阳培阳A15.012继发性肺结核(初治,多耐药)涂阳培阳A15.015继发性肺结核(初治,广泛耐药)涂阴培阳A15.019继发性肺结核(初治,药物敏感)涂阴培阳A15.024继发性肺结核(复治,广泛耐药)涂阳培阳传染病和寄生虫病因现住院有感染筛查：梅毒螺旋体抗体阳性编码错误：A53.901梅毒正确：A53.002梅毒血清反应阳性HIV阳性编码错误B23.001急性人类免疫缺陷病毒[HIV]感染正确R75xx01人类免疫缺陷病毒[HIV]阳性注意HIV感染合并感染要分类到B22.7，再分别编码肿瘤肿瘤编码不同于一般疾病，先查卷三编码形态学，再根据形态学指示，查卷三肿瘤表P1054-1089寻找部位，再核对卷一。顺序不能反。例：胃肿物切除术后，肿物病理：弥漫大B细胞淋巴瘤错误：胃恶性肿瘤C16.902正确：胃淋巴瘤C85.923肿瘤结缔组织肿瘤，注意分类到该部位结缔组织例：下肢肿物切除，术后病理：粘液瘤错误：D36.731下肢良性肿瘤正确：D21.206下肢结缔组织良性肿瘤查：粘液瘤M8840/0，另见肿瘤，结缔组织，良性（P716)查:肿瘤表-结缔组织--肢---下肢良性D21.2(P1379)肿瘤肿瘤多个病理，选择编码大的，因为更特异。例：肾透明细胞癌M831001/3透明细胞癌M831200/3肾细胞癌（选择）肿瘤形态学编码和疾病编码有严格对应-动态编码为/3时，部位编码为C00-C971.C77-C79继发恶性肿瘤除外，动态编码为/62.骨髓增生异常综合征除外-动态编码为/0时，部位编码为D10-D36-动态编码为/1时，部位编码为D37-D48-动态编码为/2时，部位编码为D00-D09肿瘤部位编码为.9时要注意查看是否能找到详尽的解剖部位，尽可能减少.9编码的使用。例肺：上、中、下叶、左、右、支气管等胃：底、体、贲门、大弯、小弯等乳房：上内、上外、下内、下外、中外象限等食管:胸上、中、下段、颈部、腹部膀胱：侧壁、后壁、前壁、输尿管口、多处等肿瘤注意肿瘤的交搭跨越（不同部位病理相同）1.两个或以上类目相同的肿瘤，应编码到该类目的.8中。如索引另有特指，则按指示编码。例错误：C16.201胃体恶性肿瘤C16.301胃窦恶性肿瘤C16.601胃大弯恶性肿瘤正确：C16.802胃体、胃窦及胃大弯恶性肿瘤。肿瘤2.如果类目不相同，按归属的系统分类。例：肾盂和膀胱恶性肿瘤错误：C65xx01肾盂恶性肿瘤C67.901膀胱恶性肿瘤正确：C68.802肾盂及膀胱恶性肿瘤肿瘤肿瘤表中解剖部位标有#