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内容概览CKD患者高血压药物综合管理策略探讨CKD患者中的高血压管理探讨的意义−CKD患者基数庞大，高血压是极常见合并症−降压治疗可改善CKD患者预后−CKD中高血压管理存在指南短板3我国拥有广大的CKD患者基数高血压已成为肾衰竭的第三大病因ZhangL,WangF,WangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.LiuZH.NatRevNephrol.2013Sep;9(9):523-8.我国CKD患者数量近1.2亿57.4%16.4%10.5%肾小球疾病糖尿病高血压CKD3肾衰竭病因构成高血压既是CKD的诱因也是并发症GFR：肾小球滤过率KDOQI.AmJKidneyDis.2004;43(5Suppl1):S1-290.5随CKD进展，几乎所有患者均受高血压所累RaoMV,QiuY,WangC,BakrisG.etal.AmJKidneyDis.2008Apr;51(4Suppl2):S30-7.GFR（mL/min/1.73m2）CKD各期高血压*患病率1期2期3期4-5期*高血压定义：130/80mmHg6超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病ShulmanNB,FordCE,HallWD,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.KDOQI.AmJKidneyDis.2002Feb;39(2Suppl1):S1-266.7血压控制在理想范围有助CKD患者实现生存获益KovesdyCP,BleyerAJ,MolnarMZ,etal.AnnInternMed.2013Aug20;159(4):233-42.一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系血压与死亡风险的理想J型曲线仍在探讨中8指南对CKD中血压靶目标的“放松”是理性的回归也揭示CKD患者中相关证据的匮乏高危（包括CKD）的高血压患者存在更高的心血管风险，因此过去主观认为这部分患者血压管理更激进2013年各指南均放宽CKD患者高血压的靶目标范围130/80mmHg140/90mmHg•无可靠循证证据支持这一目标值•降压治疗J型曲线现象日益受到关注CKD中高血压管理循证指南并不能完全满足临床需求指南试图统一CKD中高血压药物管理策略临床上CKD各分期有不同的血压表现、临床特征CKD高血压的综合管理=基于循证的个体化管理内容概览CKD患者中的高血压管理探讨的意义CKD患者高血压药物综合管理策略探讨−早期药物选择关键：心肾综合保护−晚期药物选择关键：药物综合干预−终末期药物选择关键：策略综合制订11血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱，提示及早开展肾脏保护极其关键KovesdyCP,BleyerAJ,MolnarMZ,etal.AnnInternMed.2013Aug20;159(4):233-42.尽管CKD患者中最佳血压尚无定论，但是血压控制的生存获益无疑会随着肾病进展而减弱临界高血压1期高血压2期高血压与120/80mmHg相比的死亡风险一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系CKD晚期血压较难控制的事实也提示，CKD早期是开展血压管理和肾功能保护的关键时期DeNicolaL,GabbaiFB,AgarwalR,etal.JAmCollCardiol.2013Jun18;61(24):2461-7.CKD分期高血压患病率（%）黑：顽固性高血压灰：假性顽固性高血压13降压本身对延缓肾功能衰退的作用存在局限性WrightJTJr,BakrisG,GreeneT,etal.JAMA.2002Nov20;288(19):2421-31.152/96降至141/85mmHg149/95降至128/78mmHg3X2随机析因试验纳入1094例合并高血压肾病的患者，随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响强化降压并不能进一步延缓肾病进展（P=NS）尽早选择有肾保护作用的降压药是CKD患者心肾进一步获益的关键RASI因其机制具有肾保护作用，权威指南一致推荐其为CKD患者高血压治疗的首选用药1-4肾素-血管紧张素系统CKDCVDARB•延缓CKD进展•降低蛋白尿•防止CVD事件•治疗心绞痛（心肌缺血）•治疗充血性心衰•逆转左心室肥大ACEI1.JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中国高血压防治指南(2013年)；3.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）；4NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.各降压药心肾适应证最新大型观察研究显示，RASI可提高非透析CKD患者长期生存率MolnarMZ,Kalantar-ZadehK2,LottEH3,etal.JAmCollCardiol.2014Feb25;63(7):650-8.一项前瞻性队列研究纳入141413例非透析CKD患者，无特殊的排出标准，较全面的纳入了各类CKD患者。使用了倾向性匹配得分模型和边缘结构模型以尽可能的排出混淆因素，旨在探究RASI对长期生存的作用HR:0.8195%CI:0.78-0.84N=20247N=2024716RASI的生存获益正是源自其对CKD患者更优的心肾保护RASI（ARB/ACEI）VerdecchiaP,AngeliF,CavalliniC,etal.EurHeartJ.2009Mar;30(6):679-88.WrightJTJr,BakrisG,GreeneT,etal.JAMA.2002Nov20;288(19):2421-31.RASI相比CCB显著降低CHF风险达19%（P0.001）RASI相比CCB（P=0.004）或β阻滞剂（P=0.04）显著延缓GFR进展、降低ESRD和死亡风险荟萃分析纳入31项研究，包含225764例受试者，旨在探究RASI对CHF的作用3X2随机析因试验纳入1094例合并高血压肾病的患者，随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响RASI在我国CKD高血压患者中未得到充分利用朱晗玉，2014年6月。第七届中国肾脏内科医师年会，重庆。我国CKD住院患者使用降压药情况此类常见病例或许是阻碍RASI使用的原因之一•女，45岁•既往史：2周前因“浮肿2年余”入院，血压150/85mmHg。生化检查显示：尿蛋白(++)、24小时尿蛋白1.88g、尿酸472μmol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160μmol/L。当时诊断为,IgA肾病，CKD3b期和肾性高血压•现病史：使用ARB进行治疗2周，当前血压139/82mmHg。生化检查血肌酐200μmol/L可否继续用药？19血肌酐升高是RASI改善肾脏血运的表现•扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对于后者的作用更强大，因此，降低了肾小球毛细血管内压，从而降低了肾小球滤过率，因此会引起血肌酐升高•然而这一作用减轻肾血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率，从而实现肾脏保护RyanMJ,TuttleKR.CurrOpinNephrolHypertens.2008Sep;17(5):443-9.荟萃分析显示30%的血肌酐升高预示着长期的肾脏保护作用BakrisGL,,WeirMR.ArchInternMed.2000Mar13;160(5):685-93.使用ACEI或ARB的肾功能异常者的血肌酐变化情况。使用ACEI或ARB通常会在2周内升高，2-4周维持稳定对ACEI研究数据汇总发现，任何研究中，肾功能下降最多的患者拥有最强的肾病进展保护作用CrClear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（mmol/L）；GFR：肾小球滤过率（mL/min）creatinine,μmol（mg/dL)21权威指南推荐30%以内的eGFR变化无需做剂量调整NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）内容概览CKD患者中的高血压管理探讨的意义CKD患者高血压药物综合管理策略探讨−早期药物选择关键：心肾综合保护−晚期药物选择关键：药物综合干预−终末期药物选择关键：策略综合制订23对晚期CKD患者，延缓其进入透析时间具有重要意义MortonRL,SnellingP,WebsterAC,etal.CMAJ.2012Mar20;184(5):E277-83.晚期CKD患者若可以提高生活质量，宁愿放弃7-15个月的寿命对105例CKD3-5期了解透析和保守治疗的成年进行离散选择实验，以探究影响患者治疗偏好的因素偏好保守治疗偏好透析治疗变量预期寿命延长，每年需到医院透析，每次/周旅游受限，每次RASI的肾保护作用贯穿CKD早期至晚期并独立于血压控制HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed.2006Jan12;354(2):131-40.主要复合终点事件：血肌酐翻倍、进展至ESRD或死亡组2：血肌酐水平3.1-5.0mg/dLCCB等常规降压药物*+安慰剂CCB等常规降压药物*+贝那普利CCB等常规降压药物*+贝那普利组1：血肌酐水平1.5-3.0mg/dL*单用或联用CCB、利尿剂、α阻滞剂、β阻滞剂以控制血压在130/80mmHg之内25RASI每年可避免5.5%的晚期CKD患者开始透析治疗HsuTW,LiuJS,HungSC,etal.JAMAInternMed.2014Mar;174(3):347-54.前瞻性队列研究纳入28497例台湾晚期CKD患者，中位随访7个月，比较ACEI/ARB使用者和非使用者对伴随高血压与贫血的晚期CKD患者的作用HR：0.94P0.001透析风险（HR）“尽管给予标准治疗，长期服用ACEI或ARB的CKD患者肾脏疾病的进展并未被有效阻断”《慢性肾脏病和高血压精要》P140。胡大一，王春玲译。科学技术文献出版社，2012年。两个可能的原因影响RASI的肾保护作用血压控制不理想RAAS系统阻断不完全我国CKD中血压达标率极低ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.29进展至晚期的CKD患者面临血压更难控制的情况与CKD1期患者相比，血压未受控*的风险ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.*未控制在130/80mmHg以内（浅色柱）；未控制在140/90mmHg以内（深色柱）30CKD患者往往需要多药联合才能实现血压控制AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.CKD患者中高血压药物联用策略的循证短板阻碍临床实践三线一线1-3二线2，4•空白（循证较为丰富）•ARB•ACEI（循证较为缺乏）（通常基于经验）•利尿剂1.JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中国高血压防治指南(2013年)3.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）；4.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.美国CKD患者血压管理的成功经验或许值得我国借鉴ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.MuntnerP,AndersonA,CharlestonJ,etal.AmJKidneyDis.2010Mar;55(3):441-51.美国经验•RASI使用率74%，这些患者更易