急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征AcuteCoronarySyndrome冯书文河北医科大学附属以岭医院心脏内科患者，王某，男，50岁突发胸骨后压榨性疼痛40分钟急查ECG如下：急性冠状动脉综合征(AcuteCoronarySyndrome，ACS)内容一.急性冠脉综合症的定义及发病机制二.急性冠脉综合症的分类及临床意义三.急性冠脉综合症的临床表现和诊断四.急性冠脉综合症的干预策略五.小结一.ACS的定义及发病机制因为冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死而出现的一组临床综合征。ACS起病突然、危险性大，易引起猝死，及时地认识并正确处理，可极大程度地挽救病人的生命。稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜脂质池斑块内血栓腔内血栓血栓延伸血流ACS发病机制的两条主线：①不稳定性动脉粥样硬化斑块；②血栓形成血小板GPIIb/IIIa受体纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结血栓形成的关键是：血小板的激活、粘附聚集和凝血酶的活化。抗血小板聚集和抗凝血酶的治疗是防止血栓形成的主要环节。外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜二.ACS的分类非ST段抬高不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）ACS分类的演变80年代以前：“透壁”和“非透壁”心肌梗死，对不稳定型心绞痛的重视不够。80～90年代：“Q波”和“非Q波”心肌梗死，对不稳定型心绞痛有了进一步的认识。90年代～：ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS(无Q波的心肌梗死和UA),大大提高了对不稳定型心绞痛的认识。提出ACS的意义①ACS具有共同的发病机制（动脉粥样硬化斑块不稳定和血栓形成)；②三者之间无绝对界限；③在治疗上有共同点。伴有ST段抬高的AMINSTEMIUAUAⅢ级UAⅡ级UAⅠ级冠脉闭塞与死亡危险以ST段抬高（而不以Q波出现）作为分类标准强调了在心肌尚未坏死之前进行早期干预的重要性。国内外研究表明非ST段抬高的ACS占该综合征的75％以上。如果及时识别、正确处理非ST段抬高的ACS，绝大多数病人的症状将趋向稳定，甚至消失，可大大降低心肌梗死或心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD）的发生率。1.病史：疼痛的特点2.心电图（动态监测心电图）3.心肌坏死标记物肌钙蛋白（troponinIorT）三.ACS的临床表现和诊断不稳定型心绞痛ST段抬高的ACS心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高四.ACS的干预策略STEMI患者：溶栓(thrombolysistherapy)急诊介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI)UA和NSTEMI患者:抗栓治疗(antithrombotictherapy)抗凝血酶目的：促使ACS临床类型和危险分层向受益方向转化，从而减少ACS的病死率和致残率（一）非ST抬高的ACS的干预对策原则：抗栓不溶栓有效地阻止ACS时的高凝状态对NSTEMI的患者不主张溶栓治疗：1.缺血相关冠脉未完全闭塞，溶栓治疗对狭窄程度改善有限，反而增加AMI发生率和其他不良事件的危险性。2.NSTEMI的血栓是以血小板为主兼有少量纤维蛋白的白色血栓，接受抗栓治疗比溶栓治疗更有效。3.任何溶栓剂都同时有溶解血栓和激活凝血系统的双重作用。1.抗栓治疗（antithrombotictherapy)A:抑制血小板聚集血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白结合位点凝血酶血小板(1)阿司匹林（Aspirin）环氧化酶抑制剂，抑制TXA2的合成，发挥抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。首剂150~300mg嚼服，75~150mgQd维持。1.动脉粥样硬化发病机制中的炎症理论已经取得了越来越多的证据2.hsCRP代表炎症反应的指标已经日益受到重视。特别在不稳定斑块破裂导致ACS，无论是否发展为AMI，hsCRP均明显升高3.阿司匹灵具有抗炎作用已经众所周知，在ACS的治疗中，阿司匹灵具有抗血小板+抗炎的双重机制阿司匹林治疗ACS的双重机制100mg拜阿司匹灵\天血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹灵（mg）抑制血小板功能的最佳剂量（2）氯吡格雷（Clopidogrel）和噻氯匹啶（Ticlopidine）ADP受体拮抗剂，阻断ADP促使血小板聚集的作用，对血管损伤后内皮下胶原暴露、凝血酶、花生四烯酸和肾上腺素等诱发的血小板聚集也有抑制作用，还可阻止血小板GPIIb/IIIa受体与Fg的结合。（3）阿昔单抗（Abciximab）血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，有效阻断该受体激活后诱导血小板聚集的最后通路，从而干扰Fg与GPIIb/IIIa受体的连接与聚集，促使血小板失活。GPIIb/IIIaFibrinogenB：抗凝血酶普通肝素和低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH)特异性地与抗凝血酶III结合，加速Xa和凝血酶的灭活，发挥抗凝抗栓作用。低分子肝素的优点：①半衰期长；②生物利用度高；③不消耗血小板，不引起血小板数量减少；④抗Xa/IIa活性比值高,既保持了肝素的抗血栓作用又降低了出血的危险性；⑤可以皮下注射，使用方便。2.抗心肌缺血治疗(antiischemictherapies)原则：增加心肌氧供，减少心肌氧耗（1）硝酸酯类可以逆转急性损伤时的冠脉收缩和/或痉挛，改善残余心肌缺血，且可减少冠脉损伤部位的血小板沉积，减轻心脏前负荷。（2）β受体阻滞剂类抑制交感神经张力，减轻冠脉不稳定斑块的压力，降低冠脉粥样斑块破裂的危险，促使ACS朝稳定型心绞痛的方向转变，且能有效地防止SCD的发生。（3）钙拮抗剂类扩张冠脉，改善侧枝循环；缓解冠脉痉挛，增加其血流量；减慢心率的钙拮抗剂更适于ACS的治疗。3.稳定动脉粥样硬化斑块的措施(1)他汀类药物（statins）的应用循证医学研究证明，除了良好的调脂作用外，还有稳定粥样斑块、恢复受损的内皮功能、抑制血栓形成、减轻炎症反应的非降脂作用，主张ACS时早期应用。（2）ACEI类药物恢复冠脉储备功能，保护内皮和稳定粥样斑块的功能。4.斑块不稳定、破裂,(他汀类、ACEI类药物)1.血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂)2.激活凝血过程(肝素/低分子肝素)3.血栓形成心肌缺血/坏死(-受体阻滞剂，硝酸盐等)血小板GPIIb/IIIa受体纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结非ST段抬高ACS的药物干预（二）STEMI的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。方法：1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)1.溶栓治疗对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。30156.505101520253035Short-termmortality(%)PreCCUeraCCUeraReperfusioneraDefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同时期心肌梗死患者的死亡率溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大。ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.352516190102030400～12～34～67～12溶栓开始(h)个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！2.介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)和支架（stent)植入术。左冠状动脉前降支近端95％狭窄球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失（三）ACS的长期二级预防目的在于有效地降低ACS患者的发病率和病死率，减少并发症，防止再缺血事件；严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。CABG二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂(ACEI)BBetaloe–预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure－－控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼疑似ACS病人体检ECG采血无ST段持续性抬高者Aspirin硝酸酯类β受体阻滞剂肝素TnI/TnT升高反复缺血血流动力学不稳定严重心律失常心梗后早期心绞痛入院时或12h后TnT或TnI正常GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂PCI负荷试验或出院随访持续ST段抬高ACS患者诊断治疗流程图ECG和TnI/TnT正常出院随访溶栓或急诊PCI患者，王某，男，50岁突发胸骨后压榨性疼痛40分钟急查ECG如下：诊断：ST抬高型ACS（STEMI）治疗原则：溶栓或急诊PCI小结1.ACS主要包括UA、NSTEMI和STEMI。2.ACS的发病机制是动脉粥样斑块的不稳定和血栓形成。3.以ST段是否抬高和TnT/TnI是否升高作为诊断核心。4.非ST段抬高的ACS以抗栓治疗为主，ST段抬高的ACS应尽早溶栓和/或介入治疗。5.重视ACS的二级预防。ACS已经成为全球关注的临床综合征，欧美各国已经发表了ACS诊治指南，我国也相应制定了UA和AMI诊治建议。（CoronaryHeartDisease）冠心病动脉粥样硬化的传统观点动脉粥样硬化的传统观点斑块逐渐增大突入管腔引起狭窄和缺血斑块逐渐增大突入管腔引起狭窄和缺血斑块消退是动脉粥样硬化治疗的重点斑块消退是动脉粥样硬化治疗的重点内容•★动脉粥样硬化•——从动脉管腔病到管壁疾病•★减少ACS•——从易损斑块到易损病人•★保护心肌•——从冠脉再通到心肌理想再灌注•★概念更新•——从冠心病到冠状动脉病•★治疗转变•——从局部治疗到综合治疗•——从治疗到预防•——从控制心律失常到预防猝死•——从男性到女性•——从polypill看中药通心络OutcomesinStableandUnstableCoronaryDiseaseDeath/nonfatalMI(%)Unstableangina/non-QMI-FRISCII(n=2457),1996-98.Stableangina-SAPATASAplus-blockergroup(n=1026),1985-89.Monthsoffollow-up1612840Unstableangina/non-QMIStableangina2468101206-monthMortalityforAcuteCoronarySyndromes0%2%4%6%8%10%0306090120150180Daysfro