急性冠脉综合征 ACS

急性冠脉综合征(AcuteCoronarySyndromes，ACS)江苏省中医院心内科１．引言和定义缺血性心脏病的临床表现包括：–无症状性心肌缺血,–稳定性心绞痛,–不稳定性心绞痛,–心肌梗死,–心力衰竭,–猝死ACS临床分型STE-ACSNSTE-ACS(STEMI)NSTE-MIUA突发持续胸痛，ECG持续ST抬高+-肌钙蛋白+2次阴性ACS是动态演变的中间过程稳定性劳累性心绞痛非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）ST段抬高ACS（急性STEMI）ACS的定义(acutecoronarysyndromes，ACS)指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。2.流行病学特点NSTE-ACS较STEMI更常见,且诊断困难多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内,而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到数周STEMI和NSTE-ACS在发病6个月时的死亡率是相似的,但随访4年时NSTE-ACS的死亡率是STEMI的两倍流行病学--Epidemiology冠心病-世界首要死因CHDleadingcauseofdeathworldwide漏诊ACS死亡率高达25%MissedACSshorttermmortalityupto25%院外心脏骤停存活率低Outofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoor3.ACS的病理生理机制3.1易损斑块3.2冠脉血栓形成3.3易感人群(高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高)3.4内皮舒张功能障碍(血管痉挛)3.5加速的动脉粥样硬化3.6次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）3.7心肌损伤可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓与动脉腔内血栓相连病理ACS发病机制ST段抬高＋－斑块不稳定斑块血栓红血栓白/灰血栓冠状动脉持续/完全闭塞非持续/完全闭塞药物溶栓抗栓不溶栓PCI原则早期PCI高危病人PCI4.NSTE-ACS的诊断和危险评估4.1临床表现和病史–持续（＞20分钟）的静息心绞痛-80%–初发严重心绞痛-CCSⅢ级–稳定心绞痛恶化-CCSⅢ级–梗死后心绞痛NSTEACS典型表现胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续可伴随：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥症状提示预后提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发作性多发生在年轻（20-40岁）或老龄（＞75岁）女性、DM、肾衰、痴呆胃周痛、消化不良pigastricPain胸骨刺痛、胸膜炎样痛呼吸困难／疲乏Fatigue脑力下降Diminishedmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发作性多发生在年轻（20-40岁）或老龄（＞75岁）女性、DM、肾衰、痴呆背痛BackPain颈痛NeckPain臂痛ArmPainFatigue颌痛JawPain出汗Diaphoresis4.2NSTE-ACS的诊断方法4.2.1体格检查4.2.2心电图检查静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查)连续心电图ST段监测运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能做负荷试验)4.2NSTE-ACS的诊断方法4.2.3生化标记物心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I)炎性标记物(hsCRP)神经递质激活标记物(BNP)肾功能的标记物(CrCL,GFR,CystatinＣ）血清心肌损伤标记物的测定—cTnI/T肌钙蛋白I/T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但TnI或TnT已升高慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高4.2NSTE-ACS的诊断方法4.2.4UCG和无创性心肌显象（UCG，MRI）UCG－－应列为急诊室的常规检查4.2.5冠脉结构的影像学检查CAG是诊断的金标准冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段4.3NSTE-ACS的鉴别诊断心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球样变)肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸)血液病(镰状细胞贫血)血管病变(主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血管病)消化疾病(食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎)骨科疾病(颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎)4.4NSTE-ACS危险分层应考虑的因素临床指标:年龄,心率,血压,Killip分级,糖尿病,既往心肌梗死/CAD史心电图指标:ST段压低实验室指标:肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像检查:低EF值,左主干病变,三支血管病变危险评分结果5.NSTE-ACS治疗抗缺血治疗抗凝治疗抗血小板治疗冠脉血运重建治疗5.1抗缺血治疗5.1.1ß-bloker5.1.2硝酸酯类5.1.3CCB5.1抗缺血药物推荐-1如无禁忌症,ß受体阻滞剂推荐使用,尤其对于高血压或心动过速者(I-B)对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的(I-C)5.2抗缺血药物推荐-2已经接受硝酸酯药物和ß受体阻滞剂的患者使用CCB可进一步缓解症状;对于存在ß受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与ß受体阻滞剂合用,否则不应当使用(III-B)5.2抗凝治疗5.2.1普通肝素5.2.2低分子肝素5.2.3Xa因子抑制剂(Fondaparinux—磺达肝癸钠）5.2.4直接凝血酶抑制剂5.2.5维生素K拮抗剂抗凝治疗推荐-1所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-A）根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B）临床可用抗凝剂有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin急诊介入治疗立即给予UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B)抗凝治疗推荐-2基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondaparinux依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用于出血风险低的情况（IIa-B）其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与fondaparinux比较的情况不清，这些抗凝药物不优于fondaparinux推荐（IIa-B）抗凝治疗推荐-3PCI术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作过程中需要继续维持.而在应用fonda-parinux时需追加标准剂量的肝素(50-100IU/kg弹丸注射)（IIa-C）介入操作24小时后抗凝治疗可以停止（IIa-C）.保守治疗中,fondaparinux,依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院(I-B)5.3抗血小板治疗5.3.1乙酰水杨酸5.3.2ADP受体拮抗剂5.3.3血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂口服抗血小板治疗推荐阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠溶），维持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，负荷量300mg，随后每日75mg。除非出血，应维持12个月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效（IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天（IIa-C）5.４冠脉血运重建治疗-1CAG仍然是选择PCI/CABG的关键依据病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-T演变,心力衰竭,致命性心律失常,或血流动力学不稳定时,推荐急诊CAG检查(I-C)具有中度到高度危险特征的病人,推荐早期(72小时)行CAG检查,再血管化治疗(PCI或CABG)(I-A)5.４冠脉血运重建治疗-2无中度到高度危险特征的病人,不推荐常规采用侵入有创的评估手段(III-C),但建议行无创的心肌缺血诱发试验(I-C)无诊断意义的轻度病变不推荐行PCI治疗(III-C)BMS/DES(I-C)5.5长期治疗-1生活方式（烟、盐、运动、酒）体重控制（BMI＜25Kg/m2,腰围M＜102cm，F＜88cm）降压治疗糖尿病治疗（HbAlc＜6.5%）5.5长期治疗-2调脂治疗（LDLc＜2.6mmol/L,强化＜1.8mmol/L抗血小板和抗凝治疗ß-受体阻滞剂（LVEF）ACEI/ARB（LVEF≤40%、DM、HT、肾）醛固酮受体拮抗剂6出血并发症推荐-1评价出血的风险是决策过程的重要部分。大量或超剂量的抗凝药物,长时间的治疗,几种抗凝药物的联合使用,不同抗凝药物的交替使用,以及高龄,肾功能低下,低体重,女性,基线水平血红素,侵入性治疗措施均增加出血风险.(I-B)决定治疗措施时应考虑出血风险.对于有出血高风险的患者,应首选出血风险小的药物,联合用药,及非药物措施(血管通路)(I-B)6出血并发症推荐-2小的出血应当在不停止积极治疗情况下进行适宜的处理(I-C)大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗,除非出血能通过特殊的止血干预得到充分控制(I-C)输血可能对预后有不利效果,因此需个体考虑,但红细胞压积25%或血红蛋白8g/dl且血流动力学稳定的患者不输血(I-C)7.特殊人群和疾病对老年患者的治疗建议:大于75岁的老年患者冠心病症状多不典型,与小于75岁的患者比较,即使在NSTE-ACS可疑程度较低时,也应予积极筛查(I-C)对这些虚弱,高危的人群,治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其风险,改善其死亡率和致残率对老年患者,在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后,尤其是CABG术时,应当考虑行常规早期侵入性治疗策略对伴有糖尿病患者的治疗建议对所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围(I-C)对入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要输注胰岛素使血糖降至正常(II-C)对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推荐采用早期侵入治疗(I-A)对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分,且应持续应用至PCI术完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者合并慢性肾脏疾病患者的推荐-1每位因NSTE-ACS入院的患者均应计算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低体重患者应特别注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比预计的水平低(I-B)合并慢性肾脏疾病的患者,若无禁忌症,应和其他患者一样接受相同的一线治疗措施(I-B)在CrCl30mL/min或GFR30mL/min/1.73m2的患者,推荐谨慎使用抗凝药物,在部分患者需要调整剂量,部分患者禁用抗凝药物(I-C)合并慢性肾脏疾病患者的推荐-2若CrCl30mL/min或GFR30mL/min/1.73m2推荐根据APTT调整肝素输注剂量(I-C)GPIIb/IIIa受体拮抗剂可应用于肾衰患者,依替巴肽和替罗非班需要调整剂量,对阿昔单亢应认真评估出血危险(I-B)合并CrCl60mL/min的慢性肾脏疾病患者,再缺血事件风险增高,因此应尽可能进行有创评估并行血运重建(II-B)建议采取适当措施以减低造影剂相关性肾病的风险(I-B)合并贫血的推荐低血红蛋白是30天内缺血和出血事件的独立危险标志,应考虑评价最初风险(I-B)在初始治疗时,应采取所有必要的措施以避免因出血恶化贫血(I-B)NSTE-ACS患者基础状态上若对贫血耐受良好,应当不考虑输血,除非存在血流动力