急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗

ACS合并房颤患者的抗栓治疗主要内容ACS合并房颤患者特点与治疗困境Ⅱ指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐ACS合并房颤患者临床抗栓策略ⅢⅡⅠACS合并房颤患者特点与治疗困境指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐ACS合并房颤患者临床抗栓策略ACS合并房颤的最新循证医学证据ACS合并房颤的临床特点与困境PartⅠACS合并房颤的临床特点与困境ACS合并房颤患者比例高、预后差，临床需积极应对每10例ACS患者中就有1-2例合并房颤合并房颤显著增加ACS患者早远期死亡风险10项ACS临床研究合并分析2：房颤显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险1.6-2.3倍2014年AHA/ACC/HRS房颤指南1：ACS患者中合并房颤者比例达10%-21%1.JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76.2.LopesRD,etal.Heart.2008;94(7):867-73.400.2015.011.003ACS合并房颤患者的血栓特点房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓”MackmanN.Nature.2008;451(7181):914-8.400.2015.011.004ACS患者的血栓为动脉血栓或“白色血栓”ACS合并房颤的抗血小板和抗凝必要性抗栓需求与出血风险叠加1.LipGY,HuberK,AndreottiF,etal.ThrombHaemost.2010;103(1):13-28.2.FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):572-84.400.2015.011.006CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险ESC指南建议CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险CHA2DS2-VASc积分=0分，（即＜65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗。CHA2DS2-VASc积分≥2分，推荐OAC治疗；CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的中风预防治疗，主要是OAC抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分危险因素及分值评分C充血性心衰/左心功能不全1H高血压1A年龄≥75岁2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年龄65-74岁1Sc性别（女性）1积分91.JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-762.CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47400.2015.011.007HAS-BLED评分评估出血风险ESC指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板治疗）后，需要谨慎和常规检查随访出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史或出血倾向1LINR波动大2E老年人（年龄＞65岁）1D药物和酗酒（各1分）1或21积分9400.2015.011.0081.JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-762.CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47PartⅡACS合并房颤患者临床抗栓策略指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐ACS合并房颤的最新循证医学证据丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高•丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例，结果提示：三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现，30天出血事件率高达22.6%比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗LambertsM,OlesenJB,RuwaldMH,etal.Circulation.2012;126(10):1185-93.VKA+单个抗血小板治疗(参考)三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷)三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷)ASA+氯吡格雷双抗治疗(参考)HR(95%可信区间)400.2015.011.022WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性OAC+氯吡格雷75mg/日‒BMS后至少1个月(ACS患者1年)‒DES后至少1年二联疗法组三联疗法组OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA80mg/日‒BMS后至少1个月(ACS患者1年)‒DES后至少1年随访：随机化后1年主要终点：所有出血事件(TIMI标准)次要终点：复合缺血事件(死亡、MI、卒中、TVR及ST)；各单项的出血、缺血事件国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，1:1随机分组DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.WOEST研究：OAC+氯吡格雷75mg/日治疗1年可显著减少出血风险达64%累积发生率（%）三联疗法组二联疗法组RRR=64%DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.400.2015.011.029WOEST研究：双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治疗组次要终点：脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点；主要终点和次要终点的各个单项组成成份；DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.累积发生率（%）三联疗法组二联疗法组400.2015.011.030WOEST研究启示：对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患者•OAC+氯吡格雷的双联抗栓治疗，优于OAC+氯吡格雷+ASA的三联抗栓治疗，在此，加用ASA似为多余的OAC+氯吡格雷的双联治疗1年能更有效减少出血风险达64%双联治疗组未出现更高的缺血事件，诸如死亡、MI、卒中或支架内血栓形成等；其中，双联治疗组死亡风险显著下降该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.OAC治疗局限性，导致抗栓现状不理想•华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄+药代动力学多样性+药物间相互作用1.中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003;31(12):913-6.2.王春娟,王春雪,王拥军,等.中国新药杂志.2012;21(11):1203-9.无抗栓治疗35.5%抗血小板治疗57.9%长期华法林6.6%中国房颤住院病例(N=9297)首发缺血性卒中或TIA患者*(N=11080)*来自中国国家卒中登记数据库(CNSR)已知NVAF#且适宜抗凝的患者中：400.2015.011.012#NVAF：非瓣膜性心房颤动新型OAC面市，为ACS合并房颤提供更多选择ROCKET-AF、ARISTEOLE、RE-LY等研究显示利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等药物引起的颅内出血风险低于华法林NOAC的出血风险与剂量相关，用药剂量越大出血风险越高，因此联合用药时可降低NOAC使用剂量英国NICE指南建议，达比加群+阿司匹林双联或达比加群+阿司匹林+氯吡格雷三联可作为无卒中和TIA的冠心病房颤患者冠脉事件的二级预防策略目前无充分证据支持NOAC优于华法林新型口服抗凝药（NOAC）应用NOAC最新的循证医学研究PIONEER研究：房颤患者行冠脉支架置入术•≤72小时鞘去除后置入冠脉支架的房颤患者2100例无卒中/TIA史，GI出血，Hb10，CrCl30随机利伐沙班15mgqd*氯吡格雷75mgqd†利伐沙班2.5mgbid氯吡格雷75mgqd†阿司匹林75-100mgqd‡利伐沙班15mgQD阿司匹林75-100mgqdVKAΔ（目标INR2.0-3.0）氯吡格雷75mgqd†阿司匹林75-100mgqdVKAΔ（目标INR2.0-3.0）阿司匹林75-100mgqd1，6或12个月前随机化MD选择1，6或12个月前随机化MD选择治疗结束12个月WOEST-LikeATLAS-LikeSOC三联治疗CrCl为30-50ml/min的患者利伐沙班剂量为10mg/天†选择P2Y12抑制剂：普拉格雷10mgqd或替格瑞洛90mgbid，仅15%‡低剂量阿司匹林75-100mg/天△开放标签VKA主要终点：TIMI大出血+小出血+需要医学干预的出血次要终点：CV死亡，MI，卒中（缺血性，出血性，不明原因）GibsonCM,etal.NEnglJMed2016;375:2423–34.利伐沙班+DAPT或P2Y12抑制剂显著降低出血事件，MACE发生率相似降低临床相关出血临床显著出血（%）利伐沙班+P2Y12vs.VKA+DAPTHR=0.59(95%Cl:0.47-0.76)P0.000013ARR=9.9NNT=11利伐沙班+DAPTvs.VKA+DAPTHR=0.63(95%Cl:0.50-0.80)P0.00018ARR=8.7NNT=12利伐沙班+DAPTVKA+DAPT利伐沙班+P2Y12抑制剂时间（天）MACE发生率相似…MACE（%）利伐沙班+P2Y12vs.VKA+DAPTHR=1.08(95%Cl:0.69-1.68)P=0.750利伐沙班+DAPTvs.VKA+DAPTHR=0.93(95%Cl:0.59-1.48)P=0.765VKA+DAPT6.5%6.0%5.6%利伐沙班+DAPT时间（天）利伐沙班+P2Y12抑制剂GibsonCM,etal.NEnglJMed2016;375:2423–34.利伐沙班+P2Y12受体抑制剂、利伐沙班+DAPT较传统的VKA+DAPT治疗显著降低出血事件发生率（16.8%VS.18.0%VS.26.7%）；MACE事件发生率无显著差异。MACE：心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件目的：评估房颤患者PCI术后使用达比加群联合P2Y12抑制剂双联抗栓治疗是否优于华法林、阿司匹林联合P2Y12抑制剂的三联抗栓治疗。研究设计：多中心、前瞻性、事件-驱动、临床Ⅲb期、开放标签、盲终点、随机对照研究主要终点：首次发生ISTH（国际血栓与止血学会）定义的大出血事件，或临床相关非大出血事件发生。次要终点：死亡或血栓事件复合终点1从第12个月开始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或换成ASA（≤100mgqd），由研究者决定2置入BMS的患者在1个月后停用阿司匹林，置入DES的患者在3个月后停用阿司匹林。筛选治疗最少治疗6个月•随机化可发生在PCI后120小时，但是优选在72小时内。•研究药物应在鞘去除后6小时使用，优选在PCI后72小时内，最多允许到PCI后120小时随机2725例非瓣膜性房颤冠脉介入治疗患者达比加群110mgbid+氯吡格雷/替格瑞洛1达比加群150mgbid+氯吡格雷/替格瑞洛1华法林(INR2.0-3.0)+氯吡格雷/替格瑞洛1+阿司匹林2平均随访14个月CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.RE-DUALPCI研究：房颤患者PCI术后抗凝治疗达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低主要出血风险达比加群150mg双联治疗在降低主要终点方面不劣于华法林三联治疗【HR=0.72（0.58-0.88）；P非劣效性0.001】达比加群110mg双联vs.华法林三联达比加群110mg双联治疗在降低主要终点方面（发生ISTH定义的大出血事件，或临床相关非大出血事件发生）优于华法林三联治疗【HR=0.52（0.42-0.63）;P非劣效性0.001;P优效性0.001】达比加群150mg双联vs.华法林三联CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低ISTH大出血风险无论达