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脊柱常见疾病影像诊断内容脊柱的临床解剖正常腰椎影像解剖腰椎阅片技巧与腰突症有关的几个概念腰椎间盘突出椎管狭窄强直性脊柱炎脊柱侧弯颈椎(7)胸椎(12)腰椎(5)骶骨(1，由5个骶椎融合而成)尾骨(1，由4个尾椎融合而成)脊柱的临床解剖1.椎骨的基本结构2.脊柱的连接3.脊柱的整体观4.脊柱的生物力学5.脊柱的运动CT重建效果椎弓的构造远比椎体复杂。椎弓由椎弓根和椎板两部分构成，并且从椎弓向不同方向伸出7个突起。椎体和椎弓围成椎孔，椎弓根内侧的椎孔（管)部分则称为椎管侧隐窝。椎弓根的上、下各有一切迹，上切迹较深。临位的切迹围成椎间孔，供脊神经和血管穿过。椎弓椎板呈板状，是构成椎管后壁的主要成分，临位的椎板由黄韧带相连。椎板呈倾斜位，在脊柱胸段临位的椎板之间部分重叠，呈叠瓦状。棘突和横突均为骨骼肌和韧带的附着处。由于脊柱腰段的活动度较大，脊柱的过度运动或骨骼肌的过度收缩均可导致骨折（尤其是L3横突），如治疗不当，形成粘粘连，可产生腰痛，并可向下肢或腹部放射。这也是腰腿痛的重要原因之一。椎弓各部椎骨的特征脊柱解剖椎体中央为松质骨，周围为密质骨，椎弓由两个椎弓根和椎板组成，棘突，横突，上、下关节突椎管由椎体后缘和两侧椎弓组成椎间隙（盘）软骨板、髓核、纤维环软骨板软骨板纤维环髓核椎间盘由髓核、纤维环、软骨板三部分组成椎间盘椎间盘当整个椎间盘受压时，髓核承受的压力载荷是外加载荷的1.5倍，而纤维环承受的压力载荷则仅为外加压力载荷的0.5倍。但纤维环承受的张应力载荷却是外加压力载荷的4～5倍。髓核虽然具有不可压缩性，但是当受压时和压力去除后，其内的水分可经软骨终板自由进出。髓核的弹性和膨胀性，是椎间盘受压后形状能够复原的重要因素之一。椎间盘的生物力学由于髓核处于密封状态，因此当整个椎间盘受压时，髓核可以均匀分配压力载荷。这时，髓核承受压应力，而纤维环除承受压应力外，还因为髓核的膨胀而承受张应力。椎间盘局部受压时，受压处会向外膨出，而受压处的相对缘则会承受一定的张应力。如当脊柱前屈、后伸或侧曲时。髓核可随着相邻椎骨的运动而改变位置，类似滚珠在脊柱前屈和后伸时分别向后、向前移动。椎间盘内的胶原纤维在脊柱运动时对抗张应力和剪应力，蛋白多糖则对抗压应力。椎弓之间的连接1.棘上韧带：长，连于棘突尖端之间，在项部增厚形成项韧带。脊柱的过度前屈可致棘突撕裂，特别是第7颈椎棘突。2.棘间韧带：短，连于棘突之间。3.黄韧带：成对，连于临位的椎板之间，参与构成椎管的后壁，因富含丰富的黄色弹性纤维而得名。黄韧带厚约2～3mm，非常坚韧，因此对于维持脊柱的生理弯曲和脊柱前屈后的复位具有十分重要的作用。同时对于维持脊柱的生理性弯曲和直立时的平衡也具有十分重要的作用。黄韧带可因疾病而增厚，甚至钙化，增厚的黄韧带可致椎管狭窄，也可导致椎间孔缩小而出现脊神经根受压的临床症状。椎弓之间的连接4.横突间韧带位于横突之间颈部常缺如胸部呈条索状腰部最发达，呈膜状，该韧带增生肥厚或退行性改变时可压迫脊神经，引起腰腿痛。第3腰椎横突最长，在脊柱侧曲时，第3腰椎横突可因横突间韧带和肌肉的牵拉而撕裂，引起腰痛。椎弓之间的连接腰椎间盘向后外的脱出通常并不影响该椎间盘上方的脊神经。如：L4－5间的椎间盘脱出压迫L5神经，而不是L4神经；L5－S1间的椎间盘脱出则压迫S1神经，而不是L5神经。内容脊柱的临床解剖正常腰椎影像解剖腰椎阅片技巧与腰突症有关的几个概念腰椎间盘突出症椎管狭窄强直性脊柱炎脊柱侧弯1横突2终板3椎弓根4棘突正常腰椎正位X线表现正常腰椎影像解剖1椎间隙2终板3椎体213正常腰椎侧位X线表现1椎间隙2椎弓根3横突4上关节突5椎弓板6关节突关节7椎弓峡部正常腰椎斜位X线表现（终板层面）软组织窗1终板2椎间孔正常腰椎CT表现（椎体中部层面）骨窗1骨松质2椎基静脉3骨皮质4椎管正常腰椎CT表现（椎间盘层面）软组织窗1椎间盘2硬膜囊3黄韧带正常腰椎CT表现正常腰椎MRI表现1脊髓2椎间盘3前纵韧带4椎体5蛛网膜下腔6后纵韧带•正中矢状面T2WI椎间盘正中可见条状低信号影。5蛛网膜下腔6后纵韧带7黄韧带8马尾神经根9神经根内容脊柱的临床解剖正常腰椎影像解剖腰椎阅片技巧----腰椎正位片与腰突症有关的几个概念腰椎间盘突出症椎管狭窄强直性脊柱炎脊柱侧弯1横突2椎弓根3椎间隙4棘突5关节突关节6椎体7椎弓8终板9椎间孔首先应熟知腰椎影像解剖结构腰椎阅片技巧腰椎阅片技巧----腰椎正位片1.棘突连线：正常一条直线•如某一椎体棘突偏离中线，有两种情况，一种可能是该椎体有轻度旋转移位，另一可能是先天畸形。棘突连线不是一条直线•2.关节突间隙：正常腰椎的两个后关节突关节的间隙是从下略向两侧的外上方，当一侧关节间隙消失，说明此关节突关节有轻度的向前错位，如两侧间隙全消失，说明椎体有旋转移位或关节滑膜嵌顿•3.椎体上下缘：分别是一条直线。•如某个椎体底面有两条线，上边一条线是椎体的前缘，下边一条线是椎体的后缘，则说明此椎体有俯旋移位。•如椎体的上面呈两条线，上边一条线为椎体的前缘，下边一条线为椎体的后缘，则说明此椎体有仰旋移位椎体上缘椎体下缘如果腰椎间隙明显变窄，有两种情况，一是说明椎间盘的纤维环极度变形、挛缩，张力特大，二是椎间盘的软组织向椎体前方或后方大部分逸出4.椎间隙：上下缘一般是平行的如腰椎间隙明显增宽，一是上位椎体俯旋，二是下位椎体仰旋，或者是上位椎体俯旋，同时下位椎体仰旋腰椎间隙关节突间隙模糊如果整个腰椎间隙和后关节突间隙都显示雾状模糊，说明已是强直性脊柱炎中晚期5.有无侧弯改变如果整个腰椎结构基本正常，而出现侧方弯曲，说明凹侧腰段骶棘肌挛缩或痉挛棘间韧带钙化6.有无韧带钙化如果在腰椎正中间有一白色的钙化带，说明腰椎棘间韧带长期处于挛缩紧张状态7.有无骨质增生8.横突是否平行如第五腰椎两侧横突不在同一水平线上，一高一低，说明低的一侧髂腰韧带挛缩内容脊柱的临床解剖正常腰椎影像解剖腰椎阅片技巧----腰椎侧位片与腰突症有关的几个概念腰椎间盘突出症椎管狭窄强直性脊柱炎脊柱侧弯腰椎阅片技巧----腰椎侧位片•1.腰椎前缘上下角的连线•腰椎前缘的上下角的连线是向前凸的一条弧线，如某个椎体前缘超过弧线向前，说明此椎体向前移位，如某椎体前缘向后离开此线，说明此椎体向后移位，如某椎体上角向前超过此线，下角向后离开此线，说明此椎体俯旋移位，反之，如果某椎体下角向前超过此线，上角向后离开此线，则说明此椎体仰旋移位椎体前缘超过弧线向前，说明此椎体向前移位•如椎体前缘出现唇样增生，说明此椎间盘长时间向前突出，如果已形成骨桥，说明此椎间盘向前突出的时间更长，此段前纵韧带已完全骨化2.有无骨质增生腰椎骨质增生、骨桥形成•3.间隙前后角应平行•如上位椎体的后下角，下位椎体的后上角特别靠近或完全靠在一起，说明此段后纵韧带已经严重挛缩相邻椎体前角靠近，提示前纵韧带挛缩•Schmol’s结节椎体后角接近提示后纵韧带挛缩•在腰骶关节，如果骶骨和第五腰椎向前成角过大，说明腰骶部软组织（包括肌肉、韧带）都已严重挛缩4.有无峡部裂峡部裂内容脊柱的临床解剖正常腰椎影像解剖腰椎阅片技巧----腰椎侧位片与腰突症有关的几个概念腰椎间盘突出症椎管狭窄强直性脊柱炎脊柱侧弯与腰突症有关的几个概念椎间盘变性水份丢失，为早期改变。主要在Ｔ２像上表现为低信号（矢状位）。椎间盘膨出纤维环干裂、松弛、髓核受挤压外膨。椎间盘的纤维环向周围均一膨出，超出椎体边缘2～3mm，一般不引起临床症状（髓核位置不变）椎间盘变性椎间盘膨出椎间盘凸出指髓核进入外层纤维环，造成局部纤维环突出椎体边缘，但外层纤维环和后纵韧带仍保持完整，椎间盘和后纵韧带同时向后方或侧后方突出3～5mm，症状明显（髓核后移）椎间盘脱出为髓核突破外层纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙。是指损伤的椎间盘部分或全部掉落到椎管内。症状严重（髓核脱出）。分为中心型、偏外侧型、外侧型；椎间盘凸出（黑箭）椎间盘脱出髓核游离为脱出的髓核与纤维环分离，离开相应椎间盘平面，向椎管上、下迁移。椎间盘突出椎间盘凸出和脱出在影像学上难以区分，故临床上常合二为一称为“突出”。椎体层面椎管内可见椎间盘密度影像，为髓游离表现椎间盘突出症是临床病名，椎间盘突出是椎间盘的病理改变。因此如果从椎间盘受损角度出发，临床上诊断为椎间盘突出症应包含如下椎间盘病变：椎间盘膨出椎间盘突出（椎间盘凸出、椎间盘脱出）髓核游离椎间盘突出症与椎间盘突出内容脊柱的临床解剖正常腰椎影像解剖腰椎阅片技巧----腰椎侧位片与腰突症有关的几个概念腰椎间盘突出症椎管狭窄强直性脊柱炎脊柱侧弯腰椎间盘突出症Schmol’s结节定义：腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘因外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂、髓核脱出，压迫脊神经或者马尾神经，而出现的以腰腿放射性疼痛、下肢及会阴区感觉障碍为主要症状的疾病，严重时可引起下肢瘫痪。腰椎间盘突出症病因：1、内因（椎间盘退变）。2、外因（急、慢性创伤）。病理：纤维环前厚、后薄，后中央有后纵韧带加强，故常为侧后型突出。也可产生后中央、远外侧、前侧和椎体内突出，后者称Schmorl结节腰椎间盘突出症临床1、发病：好发于男性，30~50岁，腰间盘突出常见（占90%）。L4-5和L5-S1常见。2、症状：腰腿痛，脊髓压迫等。3、体征：直腿抬高试验阳性，反射及感觉异常等。腰椎间盘突出症特异性和准确性不如CT、MRI1.脊柱曲度异常：侧弯、平腰或后凸等。2.椎间隙异常：变窄、不等宽（正侧位）。3.椎体后缘骨质增生：出现骨赘、骨唇等。4.游离骨块：椎管内出现小骨块或钙化块。5.Schmorl结节：椎体上下缘凹陷性骨缺损、边缘硬化。腰椎间盘突出症影像学表现X线表现侧弯、间隙不等宽平腰、间隙狭窄脊椎不稳，移位椎间隙异常变窄、不等宽Schmorl结节CT表现1.直接征象①椎间盘局限性后突②突出间盘钙化③Schmorl结节2.间接征象①硬膜外脂肪变窄、移位或消失②硬膜囊前或/和侧方、神经根受压移位或湮没腰椎间盘突出症影像学表现CT表现硬膜外脂肪变窄、移位或消失椎间盘局限性后突Schmorl结节椎间盘突出的几种征象切角征突出椎间盘突出椎间盘脱出椎间盘钙化椎间盘脱出CT表现椎间盘脱出、游离（此图为颈椎椎体层面，可见椎间盘密度，为髓核游离）直接征象：突出椎间盘在横断面与矢状面呈半球形或舌状向后或侧后方伸出，信号强度与主体部分一致。其它征象：①CT显示的征象、MRI均能显示。②还可显示●髓核游离●脊髓受压、水肿或缺血呈等或长T1、长T2信号。MRI表现腰椎间盘突出症影像学表现突出突出膨出突出突出腰椎间盘突出症鉴别诊断与腰椎转移性肿瘤应注意以下几点:(1)曾有恶性肿瘤病史的腰痛患者，应首先考虑腰椎转移的可能。(2)X线平片表现以椎弓根模糊为早期表现MRI检查常表现为多节段转移CT对发现椎体早期破坏帮助很大诊断要点腰椎间盘突出症1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2.常发生于青壮年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。6.反射和感觉改变，神经根受累后，可发生运动功能和感觉功能障碍，腓肠肌肌张力减低，拇背伸肌力减弱。7.影像学检查X线检查：脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。在正位片上，腰椎侧弯是重要的X线表现，侧弯多数是由突出的椎间盘开始，向健侧倾斜，患侧椎间隙较宽。侧位片可见腰椎生理前凸减小或消失，甚至向后凸，椎间盘突出的后方较宽，所谓前窄后宽表现。突出早期的椎间隙多无明显改变，晚期椎间隙可明显变窄，相邻椎体边缘有骨赘生成。CT或MRI检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。内容脊柱的临床解剖正常腰椎影像解剖腰椎阅片技巧----腰椎侧位片与腰突症有关的几个概念腰椎间盘突出症椎管狭窄强直性脊柱炎脊柱侧弯椎管狭窄最常用的诊断标准是测量椎管