新技术、新项目医疗风险评估表

1中国石油天然气集团公司中心医院新技术、新项目医疗风险评估及预案新技术、新项目名称：申请人：所在科室：申请日期：第一部分风险评估一、类似技术、项目1、我院类似技术、项目1.1□无□有1、名称：2、名称：3、名称：1.1.1类似技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件□医疗质量安全事件□无名称1：例次：名称2：例次：名称3：例次：平均损伤程度：□些微□轻度□中度□重度□灾难二、外单位已开展本项目2.1□无□有2.1.1外单位该技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件□医疗质量安全事件□无□不了解名称：例次：平均损伤程度：□些微□轻度□中度□重度□灾难三、患者的知情同意□已制定患者知情同意书□经了解，无需制定患者知情同意书□未制定患者知情同意书四、药物治疗的风险4、该项目使用药物□无需□需要种4.1高危药品□无需□需要4.1.1□高浓度电解质制剂□肌肉松弛剂□细胞毒化药品□其他24.2麻醉药品、第一类精神药品□无需□需要4.2.1药品名称：4.3放射性药品□无需□需要4.3.1药品名称：4.4相关药事管理制度□知晓并能落实□不知晓□知晓不能落实4.5该项目所使用药物的适应证、禁忌证、不良反应等□知晓并能落实□不知晓□知晓不能落实五、手术、有创操作及麻醉5.1该项目进行手术、有创操作□无需□需要5.1.1操作规范□已制定□无需制定□未制定5.1.2并发症□急性大出血□呼吸功能衰竭□严重心律失常□切口裂开□感染□下肢深静脉血栓形成□肺栓塞□医源性气胸□其他5.2该技术项目植入物□无需□需要植入物名称：5.2.1植入物□我院已使用过，证照齐全□我院未使用，证照齐全□证照不全5.3外来手术器械□无需□需要5.3.1外来手术器械□我院已使用过，证照齐全□我院未使用，证照齐全□证照不全5.4麻醉□需要□无需5.4.1该项目所需麻醉技术□我院已经开展□我院未开展六、临床用血6.1该项目进行输血□无需□可能需要□需要6.1.1临床用血相关制度□知晓并能落实□不知晓□知晓不能落实七、仪器设备7.1该项目仪器设备情况□无需□需要7.1.1维护保养□按要求进行□不知晓□不维护保养7.1.2仪器设备操作人员□有相关资质□无相关资质7.1.3仪器设备操作规程□有并能落实□无□有但不能落实八、相关检查8.1该项目相关检查□无需□可能需要□需要8.1.1我院开展相关检查□已开展□未开展8.1.2使用外院的相关检查结果□无需□需要8.1.2.1外院的相关检查□与我院已签协议□与我院未签协议□不知晓九、相关支持9.1该项目支持情况：□需要□无需9.1.1院内其他科室支持□科室名称1：科室名称2：3科室名称3：9.1.2外院支持□医院名称：医院等级：十、患者□急诊患者□危重患者□普通患者十一、其他风险11.1□有□无□未识别11.2风险点1：11.3风险点2：11.4风险点3：第二部分风险防范预案根据上述风险分析，制定如下防范预案（简要说明）：一、药物治疗方面序号风险点防范预案12345二、手术、有创操作及麻醉序号风险点防范预案12345三、仪器设备、相关检查等其他方面4序号风险点防范预案12345些微：患者可以自行处理或无需治疗。轻度：需要轻度附加性治疗—被定义为额外附加的即时处理和药物治疗，不包括任何额外延长的住院时间或任何额外延长的门诊时间，不包括任何原定治疗计划之外的继续治疗，不包括任何的再次手术或再次住院。中度：需要中度附加治疗—包括患者质量安全事件所导致的医疗计划之外的再次手术、再次住院、久治不愈和延期治疗、额外延长的住院时间或门诊时间，包括治疗终止或因患者质量安全事件而转入ICU等处理急重症的科室等。重度：永久性患者损伤—是指由患者质量安全事件直接导致，与患者自然病程无关的患者身体、感觉、运动、心理或智力等功能的永久性减弱或缺损，例如截肢错误、器官切除错误或永久性脑损伤等。灾难：死亡—是指直接由于患者质量安全事件，而不是由于自然病程所导致的患者死亡。5