肩锁关节脱位

肩锁关节脱位acromioclaviculardislocation杭州市红十字会医院费骏肩锁关节脱位临床比较常见，约占肩部损伤脱位的12%，而胸锁关节损伤只占2.3%。解剖复习肩锁关节由锁骨外端与肩峰内面组成.其间衬垫有纤维软骨盘,其形状为盘形或半月形,关节间隙自外上向内下有一倾斜角度约50°。维持肩锁关节稳定的结构肩锁关节有薄弱的关节囊包绕，关节囊增厚的部分形成肩锁韧带；三角肌和斜方肌在锁骨和肩峰上附着的纤维进一步加强了肩锁关节的稳定；喙锁韧带从锁骨外端下面到喙突的内后面。喙锁韧带是上肢主要的悬吊韧带。损伤机制一般是由于侧位摔倒，上臂内收，患肩直接着地引起。外力使肩及锁骨向下移位，使锁骨下缘抵于第一肋骨上，肋骨阻止了锁骨的进一步下移，其结果是：如果锁骨未骨折，则肩锁、喙锁韧带断裂。该暴力造成的损伤还可能包括：三角肌和斜方肌锁骨附着点的撕裂；肩峰、锁骨和喙突的骨折；肩锁纤维软骨的断裂和肩锁关节的关节软骨骨折。分型Ⅰ型肩锁韧带扭伤，韧带纤维结构尚完整，关节仍保持稳定；Ⅱ型肩锁韧带断裂，锁骨外端前后方向不稳或有轻度向上移位；Ⅲ型三角肌和斜方肌肌纤维撕裂以及喙锁韧带断裂。Rockwood分型Rockwood分型Ⅰ型肩锁和喙锁韧带均未撕裂；Ⅱ型肩锁韧带撕裂而喙锁韧带仍完好；Ⅲ型肩锁和喙锁韧带均断裂；Ⅳ型韧带全部断裂，锁骨远端向后移位进入或穿入斜方肌；Ⅴ型韧带和肌肉附着点全部断裂，肩峰和锁骨严重分离；Ⅵ韧带全部断裂，远端锁骨脱位至喙突下方及肱二头肌及喙肱肌腱后面。临床与体征疼痛肿胀肩关节功能障碍肩锁关节不稳定：锁骨外侧端高于肩峰“台阶样”畸形；锁骨外端浮动感X线应力像检查X线检查Ⅰ~Ⅱ型肩锁关节间隙正常或略有增宽Ⅲ型以上损伤表现为锁骨外端明显向上移位，喙锁间隙距离增宽。正常喙锁间距为1.1-1.3cm。双侧对比X线片，如患侧喙锁间隙增宽增宽3-4mm以下，说明喙锁韧带只是扭伤或牵拉伤；增宽大于5mm时提示喙锁韧带完全断裂。应力像X线检查Ⅱ型以上的肩锁关节损伤应力像X线检可有助于诊断。方法：患者双腕部各悬挂10-15磅（4.5-6.8kg）重物，进行双侧肩关节对比摄片，可以观察到患侧肩关节更进一步的不稳定。肩锁关节脱位的应力像A.不提重物时的表现；B.体重物时的表现治疗Ⅰ型损伤采用非手术治疗可取得满意得疗效。方法包括：急性期局部冷敷；应用非甾体类抗炎镇痛药；患肢悬吊制动；肿胀消退后及早行功能锻炼。治疗Ⅱ型损伤大部分可行非手术治疗与Ⅰ型损伤相似。应予以固定，方法很多：如患肢悬吊、8字绷带，石膏固定等制动2-3周，6周后才能举重物。Ⅲ型脱位的治疗方法有较多的争议非手术治疗可以取得比较满意的结果。有报告说：肩锁关节脱位经非手术治疗后等动力实验显示，患侧的肌力和耐力可以达到腱侧的水平。大多数患者在日常生活中没有困难，偶尔有肩部外侧的疼痛感。通过切除锁骨外侧末端可以有效地缓解疼痛。建议对年老、体弱或活动量不大地患者宜首先采用保守治疗。Ⅲ型脱位的保守治疗方法与治疗Ⅱ型损伤相同，外固定需维持4-6周，随后即开始肩关节功能锻炼，8-10周后允许充分运动。对于活动量大的年轻患者、对肩部外观有较高要求者或经保守治疗后仍有疼痛影响关节功能者可进行手术治疗。Urist等认为保守治疗失败主要是由于关节软骨盘、破损的关节囊韧带以及关节软骨碎片嵌入到肩峰和锁骨之间造成的。对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型的损伤，一般均要求行手术复位和内固定治疗。非手术治疗的缺点皮肤压迫和溃疡畸形复发长时间的外固定引起不适病人合作性较差妨碍日常活动肩肘部功能丧失（老年病人）软组织钙化晚期肩锁关节炎晚期肌肉萎缩、无力和疲劳如果保守治疗成功，通常可以获得一个稳定而且功能满意的肩关节。但是为了防止可能的并发症，必须定期密切观察，病人的完全合作是关键。与手术治疗有关的难点问题感染麻醉风险血肿形成瘢痕形成畸形复发金属内植物断裂、移位、松动缝合线断裂松动锁骨远端的侵蚀和骨折术后疼痛和活动受限需二次手术取出内植物晚期肩锁关节炎软组织钙化（通常不严重）手术治疗的目的肩锁关节必须暴露和清创喙锁和肩锁韧带必须修复或重建肩锁关节必须获得稳定的复位手术治疗的常用方法切开复位内固定、韧带修复或重建喙突-锁骨间固定，韧带修复或重建锁骨外侧端切除肌肉转移肩锁关节内固定方法肩锁关节交叉克氏针固定肩锁关节克氏针张力带钢丝内固定肩锁关节Volter钢板(锁骨钩钢板)内固定喙锁关节螺丝钉固定交叉克氏针固定,8周后取出喙锁关节螺丝钉固定锁骨外侧端切除加喙锁韧带重建A.伤后B.术后6周C.术后3月韧带重建方法喙肩韧带转移重建游离肌腱移植阔筋膜移植重建转移肱二头肌腱重建锁骨外端切除术Moseley将锁骨远端切除并用阔筋膜重建喙锁韧带治疗急慢性肩锁关节脱位;Urist推荐切除锁骨远端并重建三角肌与斜方肌附着点来治疗陈旧性损伤;Gillespie发现锁骨被切除多于5cm病人会出现无力;Smith等报告一期行锁骨外端切除加韧带重建组的优良率为97%,而行内固定加韧带重建组优良率为86%.肩锁关节复位内固定加韧带重建一般适用于45岁以下患者;锁骨外侧端切除适用于疼痛\功能障碍并伴退行性变的陈旧性肩关节脱位或老年患者。有一些作者主张用肩锁关节融合治疗肩锁关节脱位。Brosgol等认为使肩锁关节融合是非常困难的，而且因为肩锁关节是一个微动关节，融合后势必会影响肩关节的外展功能。我们亦不主张用融合术治疗此病。