肩锁关节脱位的分型及其endobutton手术治疗

肩锁关节脱位的分型及其endobutton手术治疗李黔（viggel)住培肩锁关节解剖结构•肩锁关节是肩峰内缘与锁骨外端相连的关节.关节稳定维持装置:•①关节囊、肩锁韧带•②喙锁韧带(斜方韧带与椎状韧带）•③三角肌及斜方肌的腱性附着部分肩锁关节解剖结构图肩锁关节的生物力学•静态机制：水平方向（前后）静态机制主要靠关节囊韧带，垂直方向的静态机制主要靠喙锁韧带。•动态机制:主要靠三角肌和斜方肌来完成。（了解肩锁关节的稳定机制，有助于理解损伤分型，选择治疗方法更好的完成手术及判断愈后结果）损伤机制前臂内收时受到直接暴力—最常见损伤暴力通过肱骨头、肩峰直接作用于肩锁关节强大暴力牵拉上肢或外侧暴力直接作用于肩胛骨肩锁关节脱位分型Tossy分型Rockwood分型tossy分型此类分法突出影响学特点，实用性强。I型:X线片只表现锁骨有轻度移位，提示肩锁韧带撕裂和部分断裂；II型:X线片显示锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰，提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；III型:X线片显示锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的距离明显增大，提示肩锁和喙锁韧带完全断裂。Rockwood分型更加细化，便于临床诊疗。Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线检查显示关节无异常，MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象；Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25％；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加25％～100％；Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内；Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，X线检查显示喙锁间隙较正常增加100％～300％，锁骨位于皮下；Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。肩锁关节脱位手术指征•RockwoodⅠ、Ⅱ型均采用保守治疗•RockwoodⅣ、Ⅴ、Ⅵ型需手术治疗•RockwoodⅢ型：年老、体弱的患者，建议保守治疗。但是对于运动水平要求较高或从事体力劳动的患者应手术治疗。手术方式分类经肩锁关节固定喙锁间固定韧带重建经肩锁关节固定•克氏针固定、钢丝固定、克氏针固定张力带固定（临床上基本已不再使用）•切开复位、锁骨钩钢板固定（目前国内应用最广泛的技术,该方法使用简单，初始稳定好，术中直观感觉也好，很多骨科医生喜欢使用）韧带重建•喙锁间隙弹性固定(如纽扣钢板、缝线等）•单纯异体肌腱移植或肌腱移植联合喙锁间隙固定，在关节镜下完成操作。喙锁间固定•Double-endobutton技术•Triple-endobutton技术endobutton历史背景2007年12月美国纽约大学stevenstruhl《肩肘关节手术》对重建喙锁韧带的一些新技术（double-endobutton)的进行阐述，表明能通过放置在锁骨和喙突解剖钻孔内的内植物或固定装置，实现肩锁关节的稳定性。ENDOBUTTONCL带绊钢板•钢板材料：钛合金•线环材料：聚对苯二甲酸乙二醇酯•研究表明：环袢强度和刚度超过人体韧带40%Double-endobutton手术方法•1.复位肩锁关节，1枚克氏针临时固定关节。•2.导针定位,在锁骨远端内侧3cm处自背侧向喙突基底部用4.5mm空心钻头钻孔。•(在锁骨远端钻孔时，钻孔位于锁骨前中1/3处，这样垂直进针才会打入喙突基底正中）3.假体准备，在钮扣钢板的外侧和内侧两孔依次穿入2根5号爱惜邦线,袢上穿入1根缝线留作牵引。（测量喙锁间距，选择袢长度要略大于测量值的带袢endobutton钢板）4.将钮扣钢板与缝线推至喙突下，将缝线袢向上拉出锁骨表面，在袢下方放入第2块钮扣钢板系紧外侧缝线固定。（注意：放置第二个endobutton时袢的方向要与钢板垂直！还一定要放平以便系缝线！）5.沿锁骨上钻孔的前外侧约1cm处另钻一孔，将内侧缝线打结在该孔上重建斜方韧带。这样就把喙锁韧带重建了。6.拔出临时克氏针，清洗伤口并缝合。双ENDOBUTTON技术优点•不存在二次手术•没有韧带延长的并发症•强度超过原有的韧带•同时重建斜方韧带（但没有在解剖学上重建）和锥状韧带Triple-endobutton技术•Double-endobutton技术虽然有很多国内外学者报道了其良好的短期效果，但是随着研究的深入有学者报道了上述double-endobutton技术的缺陷（未对斜方韧带进行真正的解剖重建）及并发症。如复位丢失、松动、钢板周围骨质吸收等。于是为了减少并发症有学者提出了更为高端的triple-endobutton技术。Triple-endobutton手术方法•与双endobutton技术相比较，三endobutton技术采用5根2号爱惜帮不可吸收线、在重建斜方韧带是增加了一块endobutton钢板。•1.五根爱惜帮线依次穿过endobutton的内外侧孔，经内侧定位孔放在喙突下。•2.于喙锁间隙分离2根（4股）和3根（6股）爱惜帮线分别引出内外侧空，取不带袢的endobutton钢板一块穿过该环形袢，4股缝线穿出钢板孔打结固定。•3.取另一块不带袢的endobutton钢板置于外侧定位孔，剩余6股缝线穿出钢板孔打结固定。术后处理•抗炎、消肿等对症治疗。•颈腕吊带悬挂4周。•功能锻炼分为3阶段：1.术后0-4周，手术后24h内依据患者的疼痛耐受程度进行手、腕、肘关节主动活动。肩关节小范围的旋转被动活动。2.术后5-6周，去除颈腕吊带，行无痛性肩关节活动度练习。3.术后6周以后，行患肩无痛性全范围活动，同时逐渐行力量训练。Triple-endobutton的优势•生物力学表明3股2号爱惜帮线的拉伸强度与喙锁韧带的基本相当，endobutton钢板的拔出强度可达1150N，环袢的强度与刚度超过自身喙锁韧带的40%。•重建了斜方韧带的解剖学结构。•同double-endobutton一样，操作简单，创伤小、无需再次取出内固定。endobutton技术相对锁骨钩钢板的优势•1、手术切口短，不用暴露肩峰。•2、术后不用取固定物。•3、在保持肩锁关节稳定的同时，也保留了锁骨的旋转活动。•4、操作不涉及肩袖，术后不会出现肩峰撞击样疼痛，术后早期可进行功能锻炼。（更好的肩关节外展）Endobutton手术禁忌症•合并喙突骨折，尤其是骨折线位于喙突正中基底部。•喙突基底部小于10mm,否则在喙突上钻直径4.5mm的孔时容易出现手术失败,因此喙突基底部过于细小不适于该手术。总结•Endobutton技术强调的是喙锁韧带重建的重要性。•Endobutton技术没有血管损伤、神经损伤、锁骨应力性骨折、环袢断裂等并发症。•从现有文献上看，短期内endobutton技术治疗肩锁关节脱位早期随访均可获得满意疗效。但是随着患者逐渐恢复正常的肩关节活动，会造成一定的复位丢失。复位丢失率在4.3%-7.1%之间。复位丢失仍然是其主要的并发症。个人感想•每一种新的治疗方法都是从原先的治疗方法发展而来的，否定旧的方法不仅要克服旧方法中存在的弊端和有缺陷的东西，还应吸取旧方法中合理有用的东西，从整个治疗方法的渐进转换过程来看，旧方法被否定为新的方法所取代是事物发展的必然趋势，但对每一方法肯定的同时还应该注意到其间包含的否定因素，不要被一种倾向掩盖另一种倾向。参考文献•[1]黄强，肩锁关节脱位的分型与治疗方法的选择《中国骨伤》2015年，第28卷，第6期，第487-490页•[2]孙辽军,卢迪,陈华.Triple-Endobutton技术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位[J].中国骨伤,2015,28(6):496-499.SunLJ,LuD,ChenH.Triple-EndobuttontechniqueforthetreatmentofTossyⅢacromioclavicularjointdislocation[J].ZhongguoGuShang/ChinaJOrthopTrauma,2015,28(6):496-499.ChinesewithabstractinEnglish.•[3]ShawMB1,McInerneyJJ,DiasJJ,etal.Acromioclavicularjointsprains:thepost-injuryrecoveryinterval[J].Injury,2003,34(6):438-442.•MazzoccaAD,SantangeloSA,JohnsonST,etal.Abiomechanicalevaluationofananatomicalcoracoclavicularligamentreconstruction[J].AmJSportsMed,2006,34(2):236-246.•[4]杨英果,蔡晓冰,王晓民,等.钩钢板治疗肩锁关节脱位肩痛原因分析的病例对照研究[J].中国骨伤,2015,28(6):491-495.YangYG,CaiXB,WangXM,etal.Case-controlstudyonshoulderpaincausedbyhookplateforthetreatmentofacromioclavicularjointdislocation[J].ZhongguoGuShang/ChinaJOrthopTrauma,2015,28(6):491-495.ChinesewithabstractinEnglish.•[10]胡文跃,俞冲,黄忠名,等.双Endobutton钢板重建喙锁韧带联合Ⅰ期肩锁韧带修复治疗Ⅲ度以上肩锁关节脱位[J].中国骨伤,2015,28(6):500-503.HuWY,YuC,HuangZM,etal.DoubleEndobuttoreconstitutingcoracoclavicularligamentcombinedwithrepairingacromioclavicularligamentinstageⅠforthetreatmentofacromioclaviculardislocationwithRockwoodtypeⅢ-Ⅴ[J].ZhongguoGuShang/ChinaJOrthopTrauma,2015,28(6):500-503.ChinesewithabstractinEnglish.•[11]黄健林,磨焕鹏.掌长肌肌腱结合聚酯缝线重建喙锁韧带治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位[J].中国骨伤,2015,28(6):538-541.HuangJL,MoHP.ReconstructingcoracoclavicularligamentintreatingRockwood-ⅢAcromioclaviculardislocationbypalmarislongusmusclewithpolyestersuture[J].ZhongguoGuShang/ChinaJOrthopTrauma,2015,28(6):538-541.ChinesewithabstractinEnglish.•[12]RichardsRR,AnKN,BiglianiLU,etal.Astandardizedmethodfortheassessmentofshoulderfunction[J].JShoulderElbowSurg,1994,3(6):347-352.•[13]ConstantCR,MurleyAHG.Aclinicalmethodoffunctionalassessmentoftheshoulder[J].ClinOrthopRelatRes,1987,(214):160-164.•[14]BradleyJP,ElkousyH.Decisionmaking:operativeversusnonoperativetreatmentofacromioclavicularjointinjuries[J].ClinSportsMed,2003,22(2):277-290.•[15]