肩难产的识别和处理

肩难产的识别和处理北京大学人民医院产科刘国莉2013-11-16•胎头娩出后，胎肩嵌顿在耻骨联合处;•常规方法不能娩出胎肩•胎头到胎体娩出时间间隔≥60秒（证据不足）肩难产的定义肩难产患病率出生体重g非GDM/自然分娩GDMGDM/产钳和胎吸引术40001%----4000-42505%8%12%4250-450010%12%17%4500-475015%20%27%4750-500020%24%35%50%发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测！！高危因素-预警•妊娠期糖尿病•过期妊娠•巨大胎儿•母体个子矮小•孕期体重增加过多•孕前或孕期体重超重•骨盆径线异常•第一产程延长或先露下降停滞•第二产程延长•阴道手术助产•胎儿偏大•产程过快具有肩难产的高危因素；•胎头在会阴部呈“乌龟症”•轻轻牵引不能娩出胎儿肩难产的识别肩难产的危害•母体：产后出血、会阴裂伤•对胎儿及新生儿的影响-臂丛神经损伤-锁骨骨折-新生儿窒息-缺血缺氧性脑病、颅内出血7上臂丛神经损伤下臂丛神经损伤臂丛神经损伤肩难产处理原则•常见、急诊•可预测，又难以预测•关键：预计与准备•处理常规原理减小双肩径：压、旋、后；改变肩与骨盆关系：压、旋；改变骨盆的经线：屈、趴（抬）•HELPERR口诀叫、切、屈、压、旋、后、趴（抬、旋、后）1叫H:Help--呼救增援2切E:Evalution-判断是否需要加大侧切3屈大腿L:Legs–McRoberts大腿内收，充分外展4压耻上P:Pressure-耻骨上加压5旋肩E:Enter-前收后展或后收前展6出后臂R:Remove-牵出后臂7趴床R:Roll-转为四肢着床位肩难产口诀HELPERRH=Help一叫启动针对肩难产的院内常规•适当的通知方式•增加护士•增加援助人员–新生儿复苏人员–产科及外科人员–麻醉人员EEvalution二切三“屈”大腿效果•拉直腰椎与骶椎的突起；•增加骨盆的前后径•使胎儿脊柱侧屈•肩难产可以减少≥40%两大腿内收外展L:Legs–McRoberts耻骨上加压P:Pressure•助手于耻骨上加压；•手的摆法同心肺复苏；•作用力应使前肩内收；•一开始持续用力，但可以间断样；•30-60秒禁止宫底加压！四“压”耻上•从后方进入到胎儿前肩的后部；•施力于肩胛骨，令肩膀内收，并旋转到斜径上；五“旋”肩1前肩内收E:EnterRubin*操作者另一只手从胎儿前方进入到胎儿后肩前方将后肩后展或伸直配合前肩内收象转动螺丝钉一样五、旋肩2-前肩内收、后肩外展前收后展Woods16后收前展反向旋肩3-后肩内收-前肩后展反Woods•反向Woods旋转法：–抽出后肩前方的手指移到前肩前方–前肩后方的手移至后肩后方–与Woods旋转法反向旋转胎儿1819前收前收后展后收前展Enter手法小结六R:Remove出后臂*查清后臂的位置*使肘关节屈曲于胸前*以洗脸式从胸前娩出后臂*不能直接抓手、不能抓胎儿上臂*四肢着床（安全、快速、有效操作法）准确机理不清*可以使真结合经增加1cm出口矢状径增加2cm*重力作用，先向下牵拉，娩出后臂七趴床R:RollFLOP旋转法：四步有效旋转法1趴位2抬腿助跑式3旋转胎儿到骨盆斜径4娩出后臂转换体位，呈四肢着床F：FLIPGaskinManeuver贾斯金旋转法2抬腿L-Lifttheleg•将膝盖对着腋窝•脚平放在床上成助跑式2抬腿成助跑式3旋转ORotate4娩出后臂Pbringouttheposteriorarm叫H、切E屈L、压P“旋”肩ERubin/woods反woods出“后”臂R趴R（S）=接下来的手法•再次尝试前述的阴道内操作•后方牵吊的手法•最后的几招–Zavanelli手法–耻骨联合切开–经腹子宫切开Zavanelli操作•胎头复位后紧急剖宫产•令胎头俯屈，复位•需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物•如果脐带已钳夹或剪断不可施行记录•没有标准化的格式，依从性不好•操作记录应包括–肩难产所花的时间–使用的操作–哪一侧是前肩/前臂–分娩后母儿的情况–参与的人员–脐带血pH预防•血糖控制•体重控制–孕前及孕期•不提倡选择性剖宫产•改变体位或McRoberts位分娩•借助娩头的冲力娩前肩与新生儿体重有关：2500g-4000g0.3-1%4000g-4500g5%-7%≥50%发生在正常体重儿小结•肩难产常见、危及生命的急诊•高危因素有益于预测，但难以预测•预计与准备是成功处理的关键•提倡制订本机构处理常规•HELPERR提供了处理途径谢谢！