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细菌性痢疾一、概念细菌性痢疾，简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。病理变化主要以直肠、乙状结肠的炎症及溃疡为主。主要临床表现为腹痛、腹泻、里急后重和排黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者可有感染性休克和（或）中毒性脑病。二、病原学1.病原菌痢疾杆菌,属肠杆菌科志贺菌属，G–杆菌，有菌毛，无鞭毛及荚膜。2.分型目前分为4群及43个血清型痢疾志贺菌A（病情最重）福氏志贺菌B（我国主要，易转慢性）鲍氏志贺菌C（我国较少）宋内志贺菌D（病情最轻）3.毒素内毒素—主要致病物质外毒素（志贺毒素）—神经毒（产生神经系统症状）细胞毒（肠黏膜细胞坏死）肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻）4.生存能力较强（宋内福氏鲍氏痢疾）三、流行病学（一）传染源患者和带菌者。（二）传播途径主要经粪-口途径。（三）易感人群普遍易感，以学龄前儿童和青壮年为多，与不良生活习惯有关，易重复感染。（四）流行特征夏秋多见，影响因素：降雨量多、苍蝇、饮食、机体。四、发病机制1.病原菌寄生于肠道，释放内毒素，使肠上皮细胞肿胀、变性、坏死，形成浅表性溃疡，出现粘液脓血便。2.内毒素作用于肠壁自主神经，出现功能紊乱，引起腹痛、腹泻和里急后重等。中毒性菌痢与个体差异有关。五、病理变化１.好发部位直肠和乙状结肠２.病变性质假膜性炎３.分类按病变性质和病程长短⑴急性细菌性痢疾⑵中毒性细菌性痢疾⑶慢性细菌性痢疾急性细菌性痢疾：急性卡他性炎、弥漫性假膜性炎、溃疡形成。中毒性细菌性痢疾：肠道病变以集合、孤立淋巴小结增生为特点，称为滤泡性肠炎。慢性细菌性痢疾：病程超过2个月，可迁延数年。溃疡较深和黏膜息肉状增生为特点，肠壁增厚，甚至肠腔狭窄。六、临床表现（一）急性菌痢1.普通型（典型）（1）全身中毒症状：起病急，高热可伴有寒战、头痛、头昏。（2）肠道症状：腹痛、腹泻。大便每日十多次至数十次，初为稀便，1-2日后转为黏液脓血便，伴有里急后重。体检可有左下腹压痛及肠鸣音亢进。（3）其他：可有脱水、电解质紊乱等。2.轻型（非典型）常无发热和脓血便。腹痛、腹泻轻，无里急后重。3.中毒型儿童多见，起病急骤，病势凶险，体温可达40℃以上，全身毒血症状。根据中毒症状的主要表现，又将中毒型菌痢分为三型：（1）休克型：以中毒性休克为主要表现。（2）脑型：以中枢神经系统症状为主要临床表现。（3）混合型：具有以上两型的表现，最凶险,病死率很高。（二）慢性菌痢病程超过两个月称为慢性菌痢。1.慢性迁延型长期反复出现腹痛、腹泻。2.急性发作型慢性菌痢因进食生冷、受凉而突然发病。3.慢性隐匿型1年内有急性菌痢史。七、实验室检查1.血象急性期WBC（10～20）×109/L，N↑，慢性期可贫血。2.大便常规黏液脓血便，无粪质，有大量脓细胞和红细胞，少许吞噬细胞。3.病原学检查痢疾杆菌培养阳性,有助于菌痢确诊。4.免疫学及志贺菌核酸检查。八、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.临床表现急性菌痢有发热、腹痛、里急后重、脓血便或黏液便，左下腹部压痛；慢性菌痢有急性菌痢史，病程超过2个月；中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭。2.流行病学夏秋季，有不洁饮食史。3.粪便镜检粪便量少，外观为黏液脓血便，无粪质，镜检可见大量白细胞，WBC≥15个/高倍视野。4.确诊有赖于病原学检测。（二）鉴别诊断1.急性菌痢（1）急性阿米巴痢疾①病原及流行病学②全身症状③胃肠道症状④粪便检查⑤乙状结肠镜检查（2）细菌性胃肠型食物中毒①食用被污染的食物②共同进食同时发病③急性胃肠炎表现④可检测出同一病原菌2.慢性菌痢（1）结肠癌及直肠癌（2）慢性非特异性溃疡性结肠炎（3）慢性血吸虫病3.中毒型菌痢（1）休克型与感染性休克鉴别（2）脑型与流行性乙脑鉴别九、预后1.痢疾志贺菌群重，福氏易慢性化2.中毒型病死率高3.慢性不易根治4.免疫力低，儿童或老年人病死率高十、治疗1.急性菌痢（1）一般治疗：消化道隔离，保证水电解质平衡（2）病原治疗：喹诺酮类、复方新诺明治疗（3）对症治疗：降温、解痉、中毒症状严重者可酌用激素。2.慢性菌痢（1）根据药敏选择抗生素。（2）联合使用抗生素多疗程，辅微生态制剂治疗。（3）保留灌肠：应用卡那霉素、黄连素、大蒜液等灌肠。3.中毒型菌痢（1）观察生命体征（2）病原学治疗：成人可选用喹诺酮类药物，儿童选用第三代头孢类药物。（3）抗休克治疗：快速扩充血容量；纠正酸中毒；血管活性药；防止DIC；保护重要器官功能（4）降低颅内压：脑水肿时用甘露醇治疗，应用激素有助于改善病情。（5）防治呼吸衰竭：吸氧，保证呼吸道通畅，必要时应用人工呼吸机。十一、预防1.控制传染源2.切断传播途径3.保护易感人群