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门诊部黄文碧-----湿性愈合伤口湿性愈合护理的临床应用概述•湿性愈合作为一种新理念，新方法，在伤口的局部护理中，越来越受到重视。•湿性愈合是指在无菌条件下，运用密闭性敷料和(或)药液，保持伤口湿润的环境，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。湿性愈合护理核心•伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境•18世纪以前，伤口换药护理主要依靠经验，多使用自然物品，如：树皮、树叶、蜂蜜等。•19世纪微生物学家巴斯德Pasteur使用无菌纱布覆盖伤口，以保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要的伤口护理原则，开创了干性愈合的先河。伤口愈合发展的历史伤口愈合发展的历史•干性愈合：20世纪60年代以前人们在干性愈合理论的指导下进行伤口护理，该理论认为，开放伤口有大气氧的参与，可以供细胞生长的各种生化反应所需，促进伤口愈合，保持伤口干燥，促进伤口结痂。1、创面局部脱水形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行2、频繁更换敷料使创面局部温度下降→细胞分裂增殖速度减慢3、敷料与伤口新生肉芽组织粘连→更换敷料时再次机械性损伤4、创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多5、易残留碎屑6、伤口愈合时间长传统伤口干性愈合存在的缺陷传统换药敷料的不足•粘连伤口•吸收能力有限•频繁更换增加工作•降低创面温度•延长愈合时间每天更换结痂粘连伤口疼痛损伤新生成的肉芽组织传统伤口换药方法：保持伤口干燥，促进伤口结痂干性环境可延迟伤口的愈合伤口湿性愈合理论的诞生•1962年，英国动物学家伦敦大学的Dr.George.Winter以小猪做实验，发现用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了1倍，他首次证实了湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。湿润伤口愈合理论•Dr.GeorgeWinter–动物生理学家–研究始于1962年–论文发表于1971年湿润伤口愈合理论•1962年伦敦大学的Winter博士用动物试验（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍。伤口愈合发展的历史湿性愈合理论：1962年伦敦大学的Winter博士首先用动物试验（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍1963年Hinman进行人体研究，证实湿性愈合的科学性七十年代“湿性伤口愈合”观念逐渐被广泛接受湿性愈合的基本原理•(1)有利于坏死组织的溶解•清除坏死组织是创面愈合的第一步。湿性环境下，坏死组织能被渗出液水合而释放出组织细胞自身的纤维蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，这些蛋白溶解酶能水解坏死组织，有利于吸收而达到清创效果。•在压疮溃疡时，小血管周围常形成纤维鞘，阻碍血液与组织间的营养成分交换，而纤维蛋白溶酶则可以溶解该纤维鞘，使血液与组织间的营养交换恢复正常。湿性愈合的基本原理•(2)维持创面局部微环境的低氧状态•由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成，而在这种闭合性敷料下面，创面局部的微环境常形成低氧张力。研究证明，相对低氧环境下，成纤维细胞生长速度最快，加速肉芽组织的形成，使创面愈合时间缩短。湿性愈合的基本原理•(3)有利于细胞增殖分化和移行•细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质，因此，湿润的环境下能保持细胞和酶的活性，这些将有助于创面的愈合。湿性愈合的基本原理•(4)降低感染的机会•闭合性敷料对外界环境的微生物具有阻隔作用。临床应用表明：湿性敷料创面感染率2.6%；传统的干性创面处理感染率7.1%。湿性愈合的基本原理•(5)不会形成干痂,避免再次机械性损伤创面•由于保持了湿润，从而避免了创面渗出物的过度蒸发而形成干痂，因此在更换敷料时不会产生再次性机械性损伤，有利于创面的愈合。防止痂皮形成不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性减少更换次数缓解创面疼痛减少瘢痕形成湿性环境加速伤口愈合第一块先进敷料的诞生1974年•Dr.Winter–湿润伤口愈合理论•Smith&Nephew–聚氨酯薄膜技术•能够管理不同程度的渗液量•保持适当的湿润环境•不粘连伤口•防菌•防水•允许氧气及水蒸气通透•减少更换频率湿润伤口敷料–标准•特性–气体的通透湿性伤口敷料特性•特性–潮气的通透-液体的屏障湿性伤口敷料特性•特性–防菌湿性伤口敷料特性•温度的作用创面温度下降有丝分裂减慢升高创面温度加快有丝分裂速度•渗液和温度渗液适量保持温度渗液蒸发过多，温度降低湿性愈合临床应用现状•湿润环境愈合理论的临床应用在我国医疗界尚存争议。•有人认为封闭伤口会使伤口化脓，更易感染，因此坚持暴露疗法和干燥疗法。•有人提出湿性疗法较干燥疗法能更快地促进伤口愈合。湿性护理•伤口湿润环境愈合理论的提出为湿性护理提供了理论依据，临床所运用的药膏、药液、各种自制或合成的封闭敷料其目的是营造一种湿润的伤口环境，以促进伤口愈合。湿性护理的临床应用•1991年，有报道使用水胶体或聚氨酯类封闭伤口，起到了加速伤口愈合的效果。•1992年开始，南京军队总院在治疗以压疮为主的伤口中应用自制封闭敷料，同样也起到了湿性治疗作用。•近些年关于湿性愈合和相关实验研究的报道很多•南京脑科医院的几个护理案例左胫前入院时创面25×13cm左胫前清创换药后10天创面18×13cm左胫前2月后创面14×10cm左胫前3月后创面2×1cm左胫前愈合创面尾骶部入院时创面24×18cm尾骶部换药1月后创面21×15cm尾骶部换药3月后创面16×10cm尾骶部换药5月后创面6×5cm尾骶部换药7月后创面尾骶部愈合创面伤口湿性护理与敷料的选择•近几年来，新型密闭型敷料逐渐成为伤口护理的主流，临床上广泛应用于慢性伤口的护理，如压疮、糖尿病足等。•泡沫类•由3-D发泡高分子材料构成，能够吸收自身重量的25～30倍渗液，促进肉芽生长；保留局部渗出液，保持伤口湿润;吸收渗液后向内膨胀，更服帖于伤口表面。•临床上对于伤口处于大量渗出期的患者尤为适用，可以与清创胶、溃疡糊等协同使用。水凝胶(清创胶)敷料•呈半透明，无黏性，能溶解软化坏死组织，起到自体清创作用。•代表产品：清创胶多爱肤水解胶•适用于干燥结痂或有腐烂组织的伤口，也可以用于有少量渗液清洁伤口、填充腔洞及窦道伤口。由于该类敷料会浸软伤口周围皮肤，故渗液较多的伤口则不主张使用。藻酸盐敷料•具有快速吸收能力，且换药时不会引起伤口疼痛；自溶性清创，促进肉芽组织生长。•代表产品：藻酸盐填充条•广泛应用于压疮和腿部溃疡、糖尿病足溃疡等。临床上对于渗液多、有深坑的伤口，可用此类敷料填充。水胶体敷料可吸收少量到中量渗液，具有部分清创作用产品种类较多①溃疡贴：适用于新鲜的浅平肉芽伤口②透明贴：适用于表浅、渗液少或无渗液的伤口③减压贴:适用于骨隆突部位的压疮预防及治疗，以减少摩擦银离子抗菌敷料•持续有效地释放银离子，迅速杀菌，快速大量吸收渗出液，有较强的抗感染功效，能显著加快伤口愈合，缩短疗程并减少瘢痕的形成。•适用于慢性难愈性感染伤口、中心静脉导管穿刺部位等。伤口愈合五个阶段如何正确地选择合适的敷料?绿期（高风险部位皮肤，红斑期褥疮，慢性伤口周边皮肤及创面愈合后）黑期（干性坏死期）黄期（炎症反应期）红期（肉芽生长期）粉期（上皮形成期）皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料机械清创水凝胶藻酸盐类敷料脂质水胶敷料水胶体敷料脂质水胶敷料超薄水胶体敷料脂质水胶敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力加速坏死组织的分解与吸收加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快临床应用注意事项•使用新型敷料前用生理盐水清理伤口，无菌纱布或棉签擦干创口周围皮肤•大小合适,覆盖创面至边缘外2cm处的健康皮肤，将敷料中心与伤口相对,边缘密闭平整•怀疑伤口有感染,细菌培养加药敏试验,按医嘱使用抗生素治疗伤口湿性护理实践中尚待解决的问题•伤口愈合过程中需要在多长时间内保持湿润环境？是持续保持湿润还是间断性湿润？在伤口不同的愈合阶段是否有不同的湿润要求？•2.伤口中的渗液如何干预？伤口渗液中的活性成分是否可以再利用？如何达到再利用？等等展望•不断总结经验，摸索出最为适宜的治疗和护理方式。•新型敷料的进一步研究发明，湿性愈合护理发挥其还未被发掘的功效，最大限度地减少患者的痛苦和经济负担，达到利益最大化，更好的为患者服务。结束语--防范于未然•伤口湿性护理在压疮治疗方面有很多报道。•压疮最经济、有效的治疗方法—“预防”。预防比发生压疮以后的护理更重要。护理人员应该能准确识别、评估压疮发生的高危人群和高危因素，采取相应的护理措施，实现非难免压疮零发生。